GRADE2版で紹介している、Guideline 2.0(*): GIN-McMaster guideline development checklistは、良質な診療ガイドライン作成につながる可能性が高いツールで、オンライン版も公開されています。

診療ガイドライン作成のプロセスのすべてに、利益相反に関する検討事項が必要であることを示しています。

診療ガイドライン作成の第一ステップは臨床疑問の設定ではなく、その前に非常に重要なステップがあることを認識する必要があります。
すなわち、(1)組織、予算、計画、ならびにトレーニング、(2)優先順位の設定、(3)ガイドライングループのメンバー構成、(4)ガイドライングループプロセスの確立、(5)対象読者とトピックの選択、(6)消費者と利害関係者の関与、(7)利益相反の検討、です（以下図の赤枠部分）。

その他のトピックについては、GRADE2版の追加資料ー#4（p246-9）を参照ください。

具体的なCOIに関するチェックリストが以下の7項目です。

(*)：guideline 2.0：GIN-McMaster guideline checklistについて報告した論文（Schunemann H, et al）が、”Guidelines 2.0: systematic development of a comprehensive checklist for a successful guideline enterprise” CMAJ. 2014 Feb 18;186(3):E123-42.です。

AT9(Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines)において、COIカテゴリと例が以下です。

また、COIGridエクセルに記載されている”COIの定義（definition of Conflict of Interest）”を翻訳したものの一部が以下です。

翻訳全文内容は以下からダウンロードを。

www.grade-jpn.com/coigrid_translated.docx

financial COIと intellectual COI を記載した具体例が、AT9 (Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed) ガイドラインのCOI開示です。

Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline

以前はDLできていたエクセルファイル（COIGrid）が、なぜかリンク切れのようで不可能となっていますので、エクセルシートの一部の画像を紹介します。
（オリジナルの資料には、39件の推奨項目に関連した11人のパネリストの金銭的COIと知的COIの開示が記載されています）

エクセルのCOIGridへのリンクはエラー表示となりますが、実際の診療ガイドラインにおいては、methodolodyや各ガイドラインに、Financial/nonfinancial disclosuresの記載があります。

・COIGrid例：http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1159412

国内のGRADEガイドライン作成者は、このようなレベルのCOI開示に”挑戦”してほしいです。
不可能ならば、せめてIOM基準に従ったCOIの管理にしていただきたいと思います。

●「信頼できる診療ガイドライン作成のための基準」の2.4

Conflict of interest（COI）の定義（IOM）は、
「主要な利害に関わる専門的判断や行動が従属的な利害により不当に影響されるリスクを伴う一連の状況」です。
（http://www.grade-jpn.com/iom/coi.html）

診療ガイドラインの作成に関わるメンバーは、financial　COI（金銭的利益相反：primary, secondary）と intellectual COI（知的利益相反：primary, secondary）を開示しないといけません。そして、primary COIを有するパネルは特定の推奨にかかわる最終決断に参加してはいけません。

この記載内容だけでは、診療ガイドラインにおいて作成した各推奨について、だれが、どの企業と、どのような経済的関係なのか全く分かりません。
また、financial　COIとは別に intellectual COIがどうなっているのかも不明ですし、primry COIを有するパネリストが推奨作成作業から辞退したのかどうかも全くわかりません。

つまり、ある企業から支援を受けているパネルが、自身の研究論文を組み込んだエビデンスを使って、当該企業の薬剤使用に関して「strong recommendation/high QoE」としたかもしれません。

これまでの国内の診療ガイドラインにおいては、financial COIとintellectual COIを明確に記載しているものは、いまだ見当たりません。

Alonso-Coello P, et al.
Systematic reviews suffer from major limitations in reporting absolute effects.
J Clin Epidemiol. 2015 Nov 8. pii: S0895-4356(15)00505-3. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.002.

Abstract

BACKGROUND:
Expressing treatment effects in relative terms yields larger numbers than expressions in absolute terms, affecting the judgement of the clinicians and patients regarding the treatment options. It is uncertain how authors of systematic reviews (SRs) absolute effect estimates are reported in). We therefore undertook a systematic survey to identify and describe the reporting and methods for calculating absolute effect estimates in SRs.

METHODS:
Two reviewers independently screened title, abstract and full text, and extracted data from a sample of Cochrane and non-Cochrane SRs. We used regression analyses to examine the association between study characteristics and the reporting of absolute estimates for the most patient-important outcome.

RESULTS:
We included 202 SR (98 Cochrane and 104 non-Cochrane), the majority of which (92.1%) included standard meta-analyses including relative estimates of effect. Of the 202 SRs, 73 (36.1%) reported absolute effect estimates for the most patient-important outcome. SRs with statistically significant effects were more likely to report absolute estimates (odds ratio: 2.26, 95%-CI: 1.08 to 4.74). The most commonly reported absolute estimates were: for each intervention, risk of adverse outcomes expressed as a percentage (41.1%); number needed to treat (26.0%); and risk for each intervention expressed as natural units or natural frequencies (24.7%). In 12.3% of the SRs that reported absolute effect estimates for both benefit and harm outcomes, harm outcomes were reported exclusively as absolute estimates. Exclusively reporting of beneficial outcomes as absolute estimates occurred in 6.8% of the SRs.

CONCLUSIONS:
Most SRs do not report absolute effects. Those that do often report them inadequately, thus requiring users of SRs to generate their own estimates of absolute effects. For any apparently effective or harmful intervention, SR authors should report both absolute and relative estimates to optimise the interpretation of their findings.

注：コクランハンドブックにおいては、SR著者に、絶対効果が常に表示されるSoF table（以下）をレビューに含めるように勧めています。

GRADEシステムにおいては、観察研究のエビデンスの質をグレードアップする3要因の一つが、「交絡因子（plausible confounder）による過小評価」です。
“antagonistic bias”ともいわれるこのグレードアップ要因の詳細は、GRADE第2版のp93-94を参照しただくとして、友人との情報交換で発生した疑問が以下です。

結局、観察研究におけるエビデンスの質評価は、”因果関係・関連性”に関する確実性なんだと思います。”用量反応勾配”や”効果の大きさ”を含めたいくつかのHill基準に相当する項目をGRADEではあてていますが、confoundingに相当する項目が、観察研究における因果関係を検討するHill項目にはありません。
このようなこともあって、実際のSR/CPGにおけるグレードアップ例がないと思いますが、GRADE working groupでは、効果の大きさや容量反応勾配だけではQoE質のグレードアップにつながらないケース（残差交絡）に対応して、この項目を作成したと思います。でも、このconfoundingだけで、エビデンスの質をグレードアップするほどの評価例となると、実際は無いということなのでしょう。

JCEシリーズやGRADEハンドブックには4つの例（うち3例は、GRADE本で紹介）が記載されていますが、ワークショップでの教育としてはこれらの例で十分と思います。GRADE2版に記載していない4つ目の例が以下です。

Survey monkeyはアンケート調査のためのwebツールです。

診療ガイドライン作成においては、アウトカムの重要性、エビデンスの確実性、推奨の強さなど、さまざまな段階で合意をはかる必要があります（GRADE2版 p175-177）。
パネルメンバーの意見を迅速に把握するための手法の一つが、webツールを使うもので、Survey monkeyもその一つです。

たとえば、GRADEを使った初めての国内診療ガイドラインである、顎関節症ガイドラインを使って、「患者にとって重要なアウトカム」に関するアンケートをSurvey monkeyを使って作成したものが以下です。

アンケート入力サイト:
https://jp.surveymonkey.com/r/RFJVNMP

注：本アンケートは仮想のもので、後日削除する予定です

注：有料バージョンだと、以下のような様式も可能のようです

AHRQ/EPCの、システマティックレビューにおけるbody of evidenceの質（Strength of evidence）の評価法は、GRADEを改変したものです。

Grading the strength of a body of evidence when assessing health care interventions: an EPC update
Berkman ND, et al. J Clin Epidemiol. 2015 Nov;68(11):1312-24. doi: 10.1016/j.jclinepi.2014.11.023.

AHRQ/EPCの改変GRADEによる評価については、（GRADEと違って）以下の注意が必要です。

●エビデンスの強さは、high、moderate、low、insufficientの4段階。

●”low”と”insufficient”の違い：”Low”はレビュアは結論を引き出すことができるが、”insufficient”はレビュアはいかなる結論も引き出すことができない。

●エビデンスンの強さは、個々のアウトカムに関してのみ評価し、アウトカム全般にわたる全体的なエビデンスの質は評価しない（なぜならば、診療ガイドラインの推奨作成を目的とした、介入の利益と害のバランスを判定することはなく、各アウトカムに関するSOEを提示することで、その後判断はユーザーにまかせる）。

●注：GRADE working groupは、”Strength of evidence”という用語を、(1)”strength of recommendations”と混同しやすい、(2)効果の大きさと混同しやすい、などの理由から、できるだけ使用しないという方針です。

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Evidence-based Practice Centers (EPCs) は、既存のSRを新規のSRに組み込むための12の提案を発表しました。

Twelve recommendations for integrating existing systematic reviews into new reviews: EPC guidance.
Robinson KA, et al. J Clin Epidemiol. 2015 Aug 7. pii: S0895-4356(15)00369-8. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.05.035.