2016年8月10日 Posted by aihara

GRADE CPG作成の基本ー3.4:[SR]エビデンスの確実性-①エビデンスの質

[GRADE-CPG解説資料-⑩]

エビデンスの確実性(Certainty of evidence)”という用語は、従来使われていた”エビデンスの質(Quality of evidence)”と同じ意味です。

http://aihara.la.coocan.jp/?p=2848

さて、GRADEを使ったエビデンスの確実性評価には、以下の原則があります(GRADE2版の4.4章)
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1.アウトカムを主体としたエビデンス総体(body of evidence)について評価する
2.エビデンスの等級には、研究デザインと、GRADEの8ドメインを使う
3.8ドメインとは、グレードダウンの5ドメイン、グレードアップの3ドメインからなる。
    特にimprecisionドメインは、システマティックレビューと診療ガイドラインで評価基準が異なる
4.最終的なエビデンスの確実性は、GRADEが定義する4段階(高、中、低、非常に低)のいずれかとする
5.各ドメインは互いに関連していることが多く、単純に加算して定量的に判定してはならない
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#1は、個々の研究にエビデンスの格付けをせず、アウトカムを中心に複数の研究を横断的に統合する、ということであり、
#2は、研究デザインとして、RCTは「高」からスタートし、観察研究は「低」からスタートするということです。

#3は非常に重要です。
システマティックレビューでは統計学的な有意差の有無を判断基準の一つとしていますが、診療ガイドラインにおいては、統計学的有意差ではなく、”決断の閾値”を使って評価する必要があります(GRADE2版4.4-4.4.4章)。あるアウトカムについての効果の不精確さ(imprecision)の評価は、他のアウトカムの効果に関する評価の影響を受けるというわけです(GRADE2版p76-77参照)。

また、#5についても注意が必要です。
たとえば、早期終了(early stopping)の試験では、当初の見積もりより少ないサンプルサイズとなり、そのため効果推定値も不精確のことが多いわけですが、この場合、バイアスのリスク(RoB)とimprecisionの双方が深刻と判断されるかもしれません。しかし、2つのドメインによる深刻さがあることから(1+1=2の)2段階グレードダウンとすることには問題があり、同じ理由によってグレードダウンを2回実施しているというわけです。

非一貫性(異質性)があるために不精確となっていることが多く、非直接性と不精確さの問題が、サブグループ解析によって不精確さが解消されることもあります。
したがってGRADEによるエビデンスの確実性評価は、何度も反復してチェックする必要があります。

グレードダウンのドメインばかりではなく、観察研究におけるグレードアップの評価についても注意が必要です。
なんらかの問題があってグレードダウンしたエビデンスは、もはやグレードアップの対象とはなりません。グレードアップできる場合とは、グレードダウンの5つのドメインに問題がない観察研究に限ります。
観察研究「低」のエビデンス総体が、バイアスのリスク(-1) + 不精確さ(-1) + 効果が非常に大きい(+2) = 0 なので、「低」のままということではないのです。

国内のGRADEガイドラインでは:
観察研究に関するエビデンスの確実性評価の判断ミスが、JCR蘇生ガイドライン2015(ILCOR CoSTAR)で見られています。
例、(観察研究)低いエビデンス:バイアスのリスクによりグレードダウン、治療効果によりアップグレード

次週より、トリプル-Xに関するSRにおけるGRADEによるエビデンスの確実性評価を紹介します。
採用された研究は、21件です

tab-1_evidence vs outcomes


 

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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