2016年8月19日 Posted by aihara

GRADE CPG作成の基本ー3.7:[SR]エビデンスの確実性-④:Inconsistency

[GRADE-CPG解説資料-⑬]

グレードダウンの5つのドメインのうちの一つが、非一貫性(inconsistency)です(GRADE2版の4.4-4.4.2章参照)。

incosistency

非一貫性(異質性)の評価には、以下の4つの基準を使います(GRADE2版参照)。

1.点推定値が研究間で異なり,その相違がかなり大きい。
2.各信頼区間の重なりが,ほとんどまたは全くない。
3.異質性検定(根底にある効果の大きさが全ての研究で同じであるとする帰無仮説を検証する検定)において,p<0.05 で帰無仮説を棄却できる。
4.I2 値(研究間の差異による点推定値のばらつきの割合を示す)が大きい。

非一貫性(異質性)がある場合、考えられる4つの原因(集団、介入、アウトカム、研究方法)のいずれでも非一貫性が説明できないならば、1~2段階グレードダウンとすることになります。また、診療ガイドラインにおいては、非一貫性と臨床的な重要性を区別して判定する場合もあります(GRADE2版の図4.4-11参照)。

 

GRADEを使った国内診療ガイドラインにおける非一貫性(異質性)の評価例が以下です。

●ARDS診療ガイドライン2016
CQ1:成人ARDS 患者において、早期気管切開を行うべきか?
アウトカム: 人工呼吸器関連肺炎(ventilator associated pneumonia: VAP)-10day
ards_cq1-incosistency
CQ1における非一貫性に関する評価:
信頼区間は一部重なり、I2=67%、p=0.0007と大きな異質性があり、1段階グレードダウンとした。(“かなり大きな”異質性の原因が、集団、介入、アウトカム、研究のRoBのいずれでも説明できないため、グレードダウンということだろう)
CQ 12:成人ARDS 患者において、ステロイドを投与すべきか?
アウトカム:死亡
forest-cq12
CQ12における非一貫性に関する評価:
I2=44%、中等度の異質性があり、ステロイド量・使用期間でのサブ解析でも異質性は説明できない。ARDSパネルは、“深刻な非一貫性なし”(p=0.13)として、body of evidenceを提示しており、パネルの総意でそのように判定したということであろう。非一貫性の評価そのものは間違いではないが、本CQに関する評価には別の問題がある(本シリーズの後半にて解説予定)。

本解説シリーズで表示するフォレストプロットなどは、すべて公開データを使って相原が新たに作成したものです。

●トリプルXに関する仮想CQにおける一部のアウトカムに関しても、異質性が観察されました。(例1、例2)

CQ:血栓傾向の患者(thrombophilia)において、経口抗血栓薬トリプルX(XXX)の予防的・治療的投与は有効か?
例1.アウトカム: 小出血
xxx-minor bleeding
非一貫性に関する評価:
信頼区間は一部重なり、I2=67%であるが、RoB による交互作用の可能性があり、効果推定値が同じ方向であることから、エビデンスの確実性をグレードダウンするほどの深刻な非一貫性とは思えない。

 

例2.アウトカム:血栓関連疼痛
xxx-inconsistency
非一貫性に関する評価:
I2=73%であるが、RoB による交互作用の可能性があり、効果推定値が同じ方向であることから、エビデンスの確実性をグレードダウンするほどの深刻な非一貫性とは思えない。従って、通常ではlow risk of biasの3研究だけによる効果推定値を採用することになるだろうが、重大なアウトカムではないことや、診療ガイドラインにおいて採用するとしても”臨床的に重要な異質性がある”とは考えられないことから、本解説シリーズでは4件のRCTによるbody of evidenceのままで継続する。

 

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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