2017年5月30日 Posted by aihara

GRADE CPGの基本ー4.11:[CPG]エビデンスから推奨へ-⑩:推奨の強さを決定するGRADEの4基準

[GRADE-CPG解説資料-39]

GRADEシステムを活用する上で、最も重要なポイントが推奨作成の4基準です。GRADE本の初版から繰り返して記載していることですが、以下の4つの基準のことです。

●望ましい効果と望ましくない効果のバランス
●アウトカム全般にわたるエビデンスの質(確実性)
●患者の価値観と好み
●コスト・資源利用

これらの4つの基準の意味については、本解説シリーズ:[CPG]エビデンスから推奨へ-③、④、⑤でも述べましたが、さらなる詳細はGRADE2版の4.5章を参照ください。

4基準のひとつ、重大なアウトカム全般にわたるエビデンスの確実性の判断のためのGRADEルールが以下です。

1重要なアウトカム(スコア:4~6)は対象としない、意思決定に重大なアウトカム(スコア:7~9)だけを対象とします。

2GRADEにおいては、望ましい効果と望ましくない効果のバランスによって推奨の強さと方向が決定します。つまり、複数の重大なアウトカム(利益や害など)を見渡して、推奨に関連するエビデンスの質を”一つだけ”決定します。これが、「アウトカム全般にわたる全体的なエビデンスの質」で、この時のGRADEルールが以下です。

  • 各アウトカムが異なる方向(利益と害の双方)“を示すならば:
    「重大なアウトカムに関するエビデンスの質の中で”最も質が低いもの”」を全体的なエビデンスの質とします。
  • すべてのアウトカムが同じ方向(利益,または害のいずれか一方)”を示しているならば:
    「重大なアウトカムに関するエビデンスの質の中で”最も質が高いもの”」を,全体的なエビデンスの質とする。
  • ただし,利益と害のバランスが不確実ならば:
    重大なアウトカムに関するエビデンスの質のうち,「エビデンスの質が“ 最も低いもの” 」とすべきである。

下図は、US GRADE networkのYngveより提供されたものですが、推奨の強さのための4基準と推奨の強さ(強い、弱い)の意味も併記されています。(http://cid.oxfordjournals.org/content/62/10/e51.full.pdf+html

4 criteria

注: 以前にも解説しましたが(GRADEにおける推奨作成の4基準)、GRADEガイドライン作成後の普及、実行、配布までを考慮するDECIDEグループは、上記の4基準にさらに、容認性、実行可能性を追加し、さらに集団を対象とした推奨においては、公平性を追加した基準となっていますが、これらの追加基準は診療ガイドライン作成チームが自身の状況に合わせて改変する事も可能です(以下)。

個々の患者の視点 vs 集団の視点(DECIDE: perspective)

また、患者の”価値観と好み”とは、患者が健康アウトカムにおく重要性(アウトカムの相対的な重要性:relative importance of outcomes)という意味です。

では、次回から、個々の患者視点(individual perspective)としての推奨作成において、Triple-X例における各アウトカムについて、望ましい効果と望ましくない効果のバランスを、患者の価値観を考慮して判断し、推奨を決定してみましょう。

 

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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