内科医のエビデンスに基づく医療情報

2017年1月25日 Posted by aihara

小児の出っ歯は、7～11歳ごろに矯正治療を開始すべきか、早期青年期（11～16歳）に開始すべきかー[2g]

GRADEの５つのドメインの評価を完了して、最終的に一連の判断をまとめたものが、GRADEエビデンスプロファイルです。エビデンスプロファイルは、単なる表であるものの、それをみただけで、エビデンス評価の詳細が理解できるようなものです（GRADE2版、4.4-5章）。

今回の出っ歯ガイドラインにおける、CQ1（早期治療 vs 青春期治療）のoverjetアウトカムに関する、フォレストプロットと、GRADEエビデンスプロファイルは、以下です。

■フォレストプロット（RevMan5）

ヘッドギアも矯正治療装置も、他の矯正器具も、・・・・　なんでもまとめてしまうと、フォレストプロットの赤枠部分のように、”両者には全く差がないので、推奨しない”ということになりますが、それはちょっと？です。(^^;

■機能的矯正装置に関するエビデンスプロファイル（GDT）：

脚注には、等級ダウンの説明が必須ですが、上記の機能的矯正に関する判断に関して、inconsistencyは明らかに説明ができないかどうかという点については、さまざまな意見があると思います。なぜならば、low RoB研究（UK-mixed_2009）では統計的に有意な対照群優位です。したがって、Low RoB研究を使って、OIS基準だけでの1段階等級ダウンとするメンバーもいるかもしれません。また、inconsistencyとimprecisionを合わせて（私の判断）、1段階の等級ダウンとする人や、あるいはinconsistency(-1)とimprecision(-1)を合わせて2段階の等級ダウンとする人もいることでしょう。このような意見の不一致に関して、GRADEはRAND改変法を使ったアプローチを勧めています。CPG作成チーム全体の総意という意味です。

もっとも、どのようなエビデンスの確実性としても、最終的な推奨の強さと方向は変わらないと思います。

■ヘッドギアに関するエビデンスプロファイル（GDT）：

ヘッドギアに関するエビデンスの確実性は、imputation解析では統計的に有意で、その効果は最大SMD -0.58という大きなものでした。最小でも、SMD -0.11です。つまり、”効果があるであろう青年期矯正治療”よりも早期治療が効果的であることを示しています。上図のフォレストプロットの値を採用しても、最悪としても、たかだかSMD 0.08の増加です。

【SRにおける最終的なエビデンスの確実性】（アウトカム：Overjet、切歯外傷）
・機能的矯正装置：moderate（中）～low（低）
・ヘッドギア：moderate（中）

【エビデンスプロファイルの作成のポイント】・・・（詳細は、JCEシリーズ参照）
・Evidence Profileには、エビデンスの総体の確実性に関する評価を、透明的に提示する
・等級ダウンの理由を脚注に明示する
・ベースラインリスクあるいは、最小重要差（MID）/対照群の有効率を分かりやすい形で提示する
・サブグループで効果に違いがあるならば、それぞれの効果推定値に関して別々のエビデンスの確実性を提示する

このSR結果をうけて、CPGパネルが「推奨」を作成することになります。