2017年1月28日 Posted by aihara

CQ3:早期青年期治療は無治療と比較して有効か

CQ3:「早期青年期治療は無治療と比較して有効か」について、エビデンスを考えてみます。

研究デザインと比較は、以下の赤枠部分です。

出っ歯診療ガイドラインにおいては、「いかなる矯正治療も早期治療は実施しない、強い推奨反対」と記載されています。
また、矯正治療器具については、コクランCDSRには、機能的矯正装置、ヘッドギア、TwinBlock、TwinBlock modificationなどが比較されていました。

では、早期青年期治療が終了した時点(end of phase2)における、重大なアウトカムとしてのoverjetに関する各治療の効果はどうかを比較してみます。比較検討された矯正治療のうちて無治療と比較されたのは1つだけで(機能的矯正装置)、またそれぞれのhead-to-head比較もありません。つまり、広義のネットワークメタアナリシス(NMA)となります。
ここでは、STATA(ver 14)を使っていますが、R,あるいはWinBUGSによるベイジアンNMAを使っても同じような結果です(STATAは高額ですが、RやWinBUGSは無料です)。

■早期青年期治療に関するネットワークプロット

直接比較がないという特徴と、無治療と比較したのは機能的矯正のみで、しかもHigh RoBです。

 

■RoBを使ったBargraph

ほとんどの対比較がunclear RoBで、特に無治療との比較(Cura_1997)は High RoBです。したがって、このNMAのエビデンスの確実性は、「低」~「非常に低」でしょう(ここではNMAのエビデンスの確実性評価が主目的ではないので、このままで先に進めます)。

 

■ネットワークメタアナリシスによる矯正治療装置別の比較効果(対 無治療)

すべての矯正治療装置が無治療と比較して効果があり、その効果は非常に大きい(MD=-5mm、 SMD >-2; 図はMD)。

 

■各治療のランキング

1=Control, 2=functional app, 3=TwinBlock, 4=TwinBlock-m, 5=Headgear
Headgearがベストで、コントロールがワーストである。

R(ver 3.3.2; gemtc 0.8.2)を使ったランキングが以下です。つまり、頻度論的解析でもベイジアン解析でも同じ結果です。

 

■各治療のSUCRA(surface under the cumulative ranking curves)

SUCRA値が以下です。

Headgear > TwinBlock > Functional app > TwinBlock modification >Control

ただし、このMonte Carloシミュレーション(reps=10000)によるランキングの評価は、注意すべき点がいくつかあり、直接比較が少ないということと、ヘッドギア治療や機能的矯正は早期治療の効果や”歯の生え変わり”が加わっている、コントロールとの比較がhigh RoB研究に基づいている、などです。また、点推定値だけで判定してよいのかというシンプルな疑問もあります。

 

将来の効果の予測(Bayesian NMA: OpenBUGS)

将来同じような研究が実施された場合の矯正治療(SMD)の予測です。無治療と比較して、すべての矯正治療がSMD -2.5前後の有効性を示しています。

 

【私の判断】
・検討した矯正治療装置のすべてが、無治療と比較して、Overjet改善の大きな効果(MD=-5mm)がある。
・NMAエビデンスの確実性=「低」、エビデンスの確実性の等級ダウンの理由は、RoB(-1)と、間接比較によるindirectness(-1)。

・矯正治療の効果は大きい!と言いたいところですが、残念ながら、(前回指摘したように)CPGパネルは当該治療による対照群での有効率を提示していないので、正確な効果は言えない。

・なお、CQ2(早期治療 vs 無治療)とCQ3(早期青年期治療 vs 無治療)のエビデンスをもとにして、CQ2(早期治療 vs 早期青年期治療)を考えると、機能的矯正とヘッドギアの効果は下図のパターンで、ヘッドギア=A; 機能的矯正=Bに近く、なおかつ双方の信頼区間は重なっていない(*)、ということがわかります。

・(*): CQ2に関して、ヘッドギアと機能的矯正を比較したimputation解析(strategy_2)では、中等度の効果の大きさ(統計的に有意)で、ヘッドギアが有効でした(エビデンスの確実性=中(B))。

次は、推奨の決定です。

 

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

Comments are closed.