2017年2月28日 Posted by aihara

NMAエビデンスの必要性:(例1)関節リウマチガイドライン

年間100件のペースで出版されるネットワークメタアナリシス(NMA)は、いまや、診療ガイドライン作成において、”excludeできない”エビデンスになっています。

たとえば、国内の診療ガイドラインにおける治療介入に関するエビデンスを考えると、以下のような影響があります。

関節リウマチ(RA)診療ガイドライン2014

RA-2014診療ガイドラインにおいては、図に示す各介入治療のエビデンスが、”治療なし”と比較されていました。効果比較研究のエビデンスとして、”当該介入なし”との比較です。ブログ:2016/12/30

しかし、実質的に治療を受ける関節リウマチの患者としては、治療選択肢のいずれが最も自分に効果があるのか、あるいは害が大きいのかを知りたいわけで、A治療とA治療なし、B治療とB治療なしの効果を知りたいと考える人は少ないと思います。

さまざまな治療の効果の違いと、その確実性(エビデンスの質)を知りたいはずです。そして、推奨の強さを教えてほしいと願っているはずです。
(直接比較エビデンスと、間接比較エビデンスあるいはNMAエビデンスの確実性評価は、GRADE2版を参照してください)

*関節リウマチ診療ガイドライン2014で記載されているDMARDS

関節リウマチ診療ガイドライン-2014で効果比較試験のエビデンスとして記載されている治療選択肢(DMARDs)リストから、相原がNetwork plotを作成した。

2016年12月、従来のNMAでよくみられる利益ではなく、重篤な有害作用に関する間接比較の解析として、下記のNMA論文が発表されました(ちなみに、GRADEを使ったエビデンスの確実性評価)。

Ref: Tarp S, et al. Risk of serious adverse effects of biological and targeted drugs in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review meta-analysis. Rheumatology. 2016; doi:10.1093/rheumatology/kew442

NMA画像を削除(原著を参照ください)

つまり、NMAエビデンスの提示の際には、さまざまな治療介入に関する、わずかな利益やランキングの違いに注目する以上に、NMAにより治療介入の重篤な有害作用の差を明確にする必要があるという主張です。

国内のRA診療ガイドライン改訂においても、治療の害に関する差の比較に関して、NMAエビデンスを無視できないということになります。

むしろ、”Do no net harm”というEBMの原則からも、NMAを活用したharmの推定が必要なのかもしれません。

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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