2017年2月23日 Posted by aihara

ANCAー2017の問題 -(5)-1 :アウトカムの数とデータの不精確さ

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

ANCA血管炎の寛解導入療法に関するCQ1-3、のPICO成分は以下です。

つまり、“RTX”は、”静注シクロホスファミド(IVCY)”と比べて、”寛解”の効果はあるか?。利益の効果があるならば、不利益にみあったものか(net effect)?です。

P I C O
ANCA関連血管炎の患者 RTX IVCY(静注CY) ・寛解
・重篤合併症
・死亡
・再燃

以下に、ANCA診療ガイドラインのCQ 1.3/4(寛解導入のRTX関連)に関する具体的な問題を記載します。

[1] GRADEにおいては、エビデンスプロファイルに提示するアウトカムは最大7件までとする

ANCA-2017ガイドラインでは、14個(重大なアウトカム12個、重要なアウトカムが2個)が提示されており、これは明らかにGRADEのルール違反です。重大なアウトカム14個から、どのようにして、アウトカム全体のエビデンスの確実性評価を決定できたのか、とても理解できないです(ちなみに、CQ-1.4では、アウトカムは17件がリストアップされています)。

これほどアウトカムが多いと、overall quality of evidence across outcomesは決定不可能です。
実際、ANCA診療ガイドラインの本文を読んでも、どのアウトカムを採用して推奨を決断したのか分かりません。

[2] 介入の害については、RCTだけではなく観察研究のエビデンスも記載すべきである

本CQでは、重篤合併症や死亡は介入に関連したもののようですが、一般的に利益と比較するためのharmについては観察研究を網羅的に検索すべきとされています。
実際、国内で実施されたRTXのパイロット研究のRiCRAV試験では、(因果関係は不明ですが)7例中2例の癌が発生していますし、SR採用論文(Stones)でも悪性腫瘍発生のHRが高いと記載されています。

[3] システマティックレビューにおける不精確さとしてのOIS評価が不適切なものが多い

いくつかのアウトカムに関するOIS評価の記述をみると判定は不適切のように思います。
GRADE2版、あるいはSRにおける不精確さの基準ー1:OIS(2値アウトカム)を参照してください。

[4] 診療ガイドラインにおける不精確さの評価は、システマティックレビューとは異なる

ANCAパネルは、下図のように、”相対効果”を使って”不精確さ”を評価しているように思います。”信頼区間が相当な利益と相当な害の双方の決断閾値をまたぐので2段階等級ダウン”としていますが、その閾値をどのように設定したのか記載がありません

システマティックレビューのエビデンスの質(特に不精確さ)を、”そのまま”、アウトカム全般にわたるエビデンスの質評価には使うことはできません。

(注:本記事のために独自に作成した下図では、”寛解”ではなく”非寛解”の値を使って相対効果と絶対効果を提示しています。ANCAガイドラインの提示データとは異なっていますが、臨床的な意味は同じです)。


以上、特に[1]と[4]が非常に深刻な問題で、本診療ガイドラインはGRADE準拠とは言えません。
そもそも、エビデンスプロファイルをエキスポートする際に、GDTから(通常、outcomeは7件までの)自動警告があったはずですが・・・それをスルーしたということです。

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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