欠点のない研究はありえませんが、欠点が重大な場合、結局は患者アウトカムの改善につながらないという結果になります。最近のLancetで発表された論文からも明らかです。
Relation between fasting glucose and retinopathy for diagnosis of diabetes: three population-based cross-sectional studies
アメリカ糖尿病協会（ADA）は1997年に糖尿病診断FPGカットオフを7.8 mmol/Lから7 mmol/Lに下げることを推奨し、この空腹時血糖値（FPG）は、網膜症の有病率が上昇する閾値の存在が3つの試験で示唆されたという試験結果に基づいています。
しかしながら、これらの試験は全て欠点を有しており、特に重要な欠点は網膜症の検出や重症度評価の方法が不良であることと網膜症の症例が少ないことです。
このたび、3つの異なる人口集団から得られたデータを解析したところ、網膜症の存在や発現の指標となる明確な血糖閾値は認められず、糖尿病の診断に使用されるFPGカットオフ・7 mmol/L（=x18= 126mg/dl)では網膜症を有する人と有さない人を正確に同定できませんでした。
この結果から、現在の糖尿病診断基準は見直す必要があると示唆されました。(Biotoday 3/4より)
GRADEシステムは治療介入だけでなく診断研究にも適用できますが、その場合でも研究の質、エビデンスの質のrate downのひとつが、limitationsであり、
ランダム化比較試験でさえも、serious limitationsがあるものは、low～very low evidenceとなります。
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