GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology（JCE）のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します（JCEのGRADEシリーズ（全部で20数編）は、2011年より発表され、2013年1月時点で Part 13までが出版されています）。
JCE誌GRADE seriesの日本語翻訳（和訳：相原）とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社（Elsevir Inc.）より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。
JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
● GRADE JCEシリーズ
● http://www.grade-jpn.com/ :#15
pdf内容の一部（jce_1）：
GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology（JCE）のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します（JCEのGRADEシリーズ（全部で20数編）は、2011年より発表され、2013年1月時点で Part 13までが出版されています）。
日本語翻訳（和訳：相原）とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社（Elsevir Inc.）より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。
JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
今後のシリーズ翻訳pdfは、このリンクサイトにアップしていきます。
● GRADE JCEシリーズ
● http://www.grade-jpn.com/ :#15
pdf内容例：
国内においてGRADEを利用したガイドラインが急増していますが、GRADEを改変したものや不適切なGRADE利用ガイドラインがあるようです。
GRADEについて情報交換しているML（2007年12月解説； 管理人：相原守夫）です。氏名・所属を明らかにしていただければどなたでも参加可能ですので、参加希望者は私宛にご連絡ください。GRADEを適切に理解したいと思う方はぜひご参加を。
mailto:ezy01757@nifty.ne.jp
GRADE-Jpn ML
来週より、GRADE JCEシリーズの抄録翻訳の紹介をスタートする予定です。
国内において、GRADEを適切に使ったシステマティックレビュー、HTA、診療ガイドラインが作成されることを強く願っています。
Minds2007基準には個別研究のエビデンスを評価するという簡便さがあります。しかし、WHO, Cochrane Collaboration, UpToDate, Clinical Evidence, CDC, IDSA, ACCPなどがGRADEアプローチを採用し、GINとGRADEがガイドライン作成・普及に協調して活動している現状では、body of evidenceの質評価と利益・不利益バランスによる推奨決定というGRADEアプローチを国内基準に取り込むことが望ましいと思います。
いまやコクランレビューの多くはGRADEシステムを使って作成されており、そのコクランレビューに示されるエビデンスの質（GRADE)をよく理解するためにも、コクランレビュー抄録の日本語訳を紹介しているMindsにはGRADEの教育・普及に指導的な立場になってほしい。それが国内における質の高いシステマティックレビューや診療ガイドラインの作成、さらには最終的な医療の質向上につながると思います。
まとめ
■ 「CPG作成ツール、Minds2007からGRADEへ」をまとめたpdfファイルは、Hpリンクから利用できます。
from_minds2007_to_grade.pdf
Minds2007基準とGRADEの大きな違いのひとつが、推奨の強さ（推奨度）の決定です。
すなわち、Minds2007においては複数のエビデンスがある場合には最もレベルの高いエビデンスを採用し、GRADEにおいては、いくつかのアウトカムが異なる方向ならば最も質の低いエビデンスを採用するという基準です（図１）。
しかし、Minds基準における”エビデンスのレベル”以外の推奨決定要因は、GRADEと類似したものです（図２）。
現在のMinds2007基準による最終的な推奨は、A, B, C1, C2, Dの5段階であり、これらはGRADE分類に従うと、図３のように、推奨の方向性を加味しているだけで推奨の強さはGRADEと同じく2段階です。
このように、利益と不利益（害）を考慮したアウトカム全般に関するエビデンスの考え方の違いがあるだけで、基本的にはMinds2007とGRADEは大きな違いはないともいえます。
図1
図2
図3
Minds2007基準においてはエビデンスのレベルは、I, II, III, IVa ,IVb, V, VIの7段階で、
個別研究のエビデンスを評価するという簡便さがあります。
しかし、臨床現場での患者へのエビデンスの適用を考えると、IOMの新基準に記載されているように、「診療ガイドラインは患者ケアを最適化するための推奨を含む文書であり，エビデンスのシステマティック・レビューと，他の選択肢の利益と害の評価によって作成される」べきです。
ガイドライン作成グループがSRを作成できないならば既存のSRを利用することをGRADEは勧めています。
GRADEでは、原則として（アウトカムを中心とした）システマティックレビューによる総体エビデンスの質を対象とし、研究デザイン（ランダム化比較試験か観察研究）やグレードダウン５要因・グレードアップ３要因を考慮して、エビデンスの質を、「高」、「中」、「低」、「非常に低」の4段階のいずれかに評価します（図）。
図: GRADEシステムにおけるエビデンスの質は4段階
エビデンスの質の評価において、Minds2007とGRADEとは明らかに異なっています。
Minds2007では個別研究そのものをエビデンスレベル評価しますが、GRADEでは（アウトカムを中心とした）システマティックレビューによる総体エビデンスの質を評価します。また、推奨につながるエビデンスレベルの最終評価にも大きな違いがあります。（下記表、図）
図: GRADE is outcome-centric
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) は、エビデンスの質と推奨の強さを評価するための透明性の高い (そして願わくば信頼性の高い) 方法により明確性を確保しようとする試みであり、新たに再編成されたカナダ予防医療対策委員会 (Canadian Task Force on Preventive Health Care) を含め、システマティック・レビューの著者や多くのガイドライン作成者により採用されてきました。
しかし、信頼の置ける形で GRADEを使用するには広範に及ぶ訓練が必要であること、既存のガイドラインにGRADEを適用していく際にどのような注意が必要かといった課題があります。
国内ガイドライン作成に際して多用されてきた診療ガイドライン作成の手引き 2007(Minds 2007)は、 研究デザインを主体としたエビデンスの評価であり、現在改訂が検討されているようですが、ガイドライン作成・改訂に際してGRADEを利用する際にどのような対策が必要なのでしょうか。
ここでは、「CPG作成ツール：Minds2007からGRADEへ」と題して、国内ガイドライン作成法であるMinds2007とGRADEとの違いや両者の類似点などについて解説し、Minds2007基準にGRADEを取り込む際の注意点を述べたいと思います（最終的には、ひとつのpdfファイルとして紹介します）。
Oxford CEBM Levels of Evidenceは、2011年改訂版が公開されています。
前バージョンに比べて単純に（脚注が少なく）なり、システマティックレビューが入手できない場合でも利用できると紹介していますが、GRADEと同じようなレベルのアップダウン評価があります。
“level may be graded down on the basis of study quality, imprecision, indirectness, inconsistency, very small absolute effect size; level may be graded up if there is a large or very large effect size”.
■Oxford CEBM 2011 Levels of Evidence
■Oxford CEBM 2011 Grade of Recommendation
注意： CEBMは、この表だけを利用することはせず、Introductory Document、
Background DocumentMをよく読むようにと警告しています。
しかし、このCEBM 2011 levels of Evidenceを使ったエビデンス評価はとても煩雑であり、アウトカム中心というよりは研究デザイン主体による推奨決定は、Cochrane collaborationや EBM working group, GRADE working groupの方向性とは異なるものと思います。
診療ガイドラインのためのGRADEシステムに関して、国内のガイドライン専門家はどのように考えているのかということを紹介します。
厚労省科学研究費補助金事業として、2005年から、京都大学の中山健夫教授の研究班が積極的に取り組んでいます。本研究班の活動は、現在も日本医療機能評価機構の医療情報サービス(Minds）とも連携し、研究成果を同事業の推進に様々な領域で貢献しています。
「根拠に基づく診療ガイドライン」の適切な作成・利用・普及に向けた基盤整備に関する研究：患者・医療消費者の参加推進に向けて
平成16年度厚生労働省科学研究費補助金 医療技術評価総合研究事業報告書（2005年4月） p6-9
GRADEによるエビデンスの質とお勧め度の強さというタイトルで、診療ガイドラインにおける推奨決定の新しい提案である”GRADE”の翻訳・紹介を行っています。（分担研究： 津谷喜一郎、
分担協力者： 辻 香織）
業績集の当該記事の一部を抜粋。
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Ａ．研究目的：
これまで各種機関やグループによって10種以上の「エビデンスの強さ」や「お勧め度の強さ」などのgradingの表が作られてきた。世界的に複数のものが並存しユーザーに混乱をきたしていた。特に、診療ガイドライン(CPG)を「つくる」者にとってどの表を採用するか、あるいは改めて作るかの判断を迫れていた。EBMの輸入国である日本はこれらを日本語化して用いるためさらに混乱が増幅していたともいえる。
～(略)～
このような状況下で、これまで「エビデンスの強さ」や「お勧め度の強さ」などのgrading systemを作成してきた世界の機関やグループからのメンバーがあつまり、GRADE projectが約2年前に結成され、会議やe-mailを用いて世界的に使用されるべきgrading systemを開発した。本研究は、その内容を吟味して紹介し、日本での使用に当たっての留意点を論じる。
Ｂ．研究方法 ～(略)～
Ｃ．:研究結果
1) エビデンスの質(quality of evidence)とは、「推定効果(estimated effect)の正しさについてどの程度の確信をおけるかを示すもの」と定義されている。
「エビデンスの質」 のグレーディング
高（high）、中（moderate）、低（low）、非常に低（very low）
2) お勧め度(strength of a recommendation)とは「お勧めにしたがうことによる利益は害を上回る、ということについてどの程度の確信をおけるかを示すもの」と定義される
「お勧め度」 のグレーディング
しなさい（Do it）、したほうがよい（probably do it）、しないほうがよい（probably don’t it）、するな（Don’t it）
Ｄ．考察
エビデンスはそれを「つくる」、「つたえる」、「つかう」の３つの局面にわけると分かりやすい。同様なことが、CPGについてもいえる。このうち日本医療機能評価機構のMindsが本格的にCPGを「つたえる」ようになり（http://minds.jcqhc.or.jp/）、今後は質のよいCPGを「つくる」こと、またそれをよりよく「つかう」ことが期待される。CPGの重要な構成要素は「お勧め度」である。CPGを「つくる」者にとっても「つかう」者にとっても、そこでの「お勧め度」がどの程度信用できるものかを知る必要がある。
渋滞の「エビデンスのレベル」や「エビデンスの強さ」は。ランダム化比較試験などの研究デザインを主としたもので、各「研究の質」はあまり考えてこなかった。「悪いRCTは、良い観察研究より始末が悪い」といわれるごとく、それぞれの研究の質は重要である。また、渋滞メタアナリシスが論じられることが多かったが、ここでは「一貫性」として捉えられ「治療効果の推定」が理解しやすい形になっている。これらを統合した「エビデンスの質」は。構成要素が明確で分かりやすい。
「お勧め度」は、上記「エビデンスの質」に、「利害得失」、「特定の状況への適応」、「ベースライン・リスクの不確実性」を加えて統合したものである。
欠点としては、従来のgrading systemと違い、それぞれの構成要素の正しい理解に、多くの臨床疫学の学習が必要となることであろう。これはあるリサーチクエスチョンに対し質の高いエビデンスが一定程度蓄積すると、自然と理解されるものにも思われる。
日本においても、このGRADE systemがCPG作成やシステマティック・レビュー、さらには医薬品の適応外使用や未承認医薬品のエビデンスを理解するうえて、積極的に使用されることが期待される。
Ｅ．結論
世界のEBM movementをリードする研究者らが協力して作成したGRADE systemについて、内容を吟味した。「エビデンスの質」は、研究デザイン、研究の質、一貫性、直接性、を統合したものであり、また「お勧め度」は利害得失、エビデンスの質、特定の状況へのエビデンスの適応、ベースラインリスクの不確実性を統合したものであり、構成内容は充分に明確である。使用に当たっては臨床疫学の基本の理解が必要となるが、今後日本においても、診療ガイドラインの作成、システマティック・レビュー、さらには医薬品の適応外使用や未承認薬を含む医薬品行政におけるエビデンスの考察などに積極的に用いられることが望まれる。
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相原コメント：EBMガイドラインを「つくる」、「つたえる」立場の指導者が、ＧＲＡＤＥシステムの必要性を強調しています（エビデンスの質や推奨の強さの評価要因や用語は、現在のＧＲＡＤＥ基準とは全く同じではないため、記事の結果の一部を割愛しました）。
