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GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-36: 配布および普及

2012年9月6日 Posted by aihara

ACCP Evidence-Based Guideline Development (CHEST 2007; 132:1015–1024)の、”Dissemination and Marketing” 項を参考にしたものである。EBG: evidence-based clinical practice guideline

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ACCPのほとんどのEBGにて、「臨床リソースツール」が作成される。このツールは、診療ガイドラインに基づく、印刷およびCD-ROMの組み合わせによる実行ツールキットである。
標準コンポーネントとしては、以下が含まれる。

♦ 臨床医のためのクイック参考ガイド(Quick Reference Guide for Clinicians)
♦ 患者教育資料
♦ プレゼンテーション用スライド:医療分野の専門家および非専門家を対象
(さらに医師用の指示書などの追加資料を追加することも可能である

“臨床医のためのクイック参考ガイド“には、プリント、電子フォーマット、または携帯情報端末(PDAなど)にダウンロード可能な形式で、全ての臨床アルゴリズム、および評価付けされた主な推奨事項が盛り込まれている。
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例: スマートガイドライン
スキルアップジャパンと東京慈恵会医科大学は2012年7月9日、パソコンやモバイル端末から診療ガイドラインを検索できるWebサービス「スマートガイドライン」を共同開発し、サービスの提供を開始した。

GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-35: レビューと外部評価

2012年9月5日 Posted by aihara

ACCP Evidence-Based Guideline Development (CHEST 2007; 132:1015–1024)の、”EBG Review” 項を参考にしたものである。EBG: evidence-based clinical practice guideline

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最終会議の議事録に基づいて修正が加えられたガイドライン原稿は、レビューおよび改訂のためにガイドラインパネルの複数のグループに提出される。担当グループは、プロセス、一貫性、推奨および評価が適切かどうか、および内容についてレビューする。執筆グループは、レビュアの批判を十分に吟味した上で、ガイドライン原稿を評議会に提出し、承認を得る。

評議会のメンバーは、構造化されたレビューフォームをしようすることにより、徹底的なレビューの実施を確実にしている。このレビューフォームの一部は、AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation)ツール をベースとする(ACCPレビューフォーム)。

評議会の承認が得られると、原稿は出版のための審査および独立した外部組織によるレビューが実施される。

ACCPのエビデンスに基づく診療ガイドラインのレビュープロセスでは、徹底性と迅速性の両立が図られ、なおかつ最大限の質および透明性が確保されている。このプロセスの迅速性は、エビデンスのレビューの終了と同時に推奨の適時性が減じられていくとい観点から重視される。
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すなわち、ガイドラインの公開前には、エビデンスの検索と要約の方法、推奨の作成方法などの質を、なんらかの方法で評価すべきである。ガイドラインの質のチェックには、いくつかの手法が開発報告されており、WHOのGWGチェックリスト(附録C「WHO 治療ガイドライン用チェックリスト」154 頁)、Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE *)、Conference on Guideline Standardization (COGS)などがある。(GRADE教科書 p126)

ACCPガイドライン:レビューフォーム

診療ガイドラインの概要
1.診療ガイドラインにおいて、ガイドラインの目標、および具体的な臨床課題が明確に述べられている。
2.組み入れ/除外基準について明確な説明がされている。
3.ガイドラインの対象ユーザーについて適切な説明がある。

方法論
4.説明のされた方法論を使って、診療ガイドラインが作成されている。
5.文献のシステマティック・レビューが実施されている。
6.エビデンスの質は、正式なシステムを用いて評価付けされている。
7.エビデンス、および利益と害の評価に基づいた推奨である。

推奨の提示 (Presentation)
8.推奨内容が具体的でわかりやすい。
9.患者集団について具体的に説明されている。
10.診療ガイドラインの中で、主要な推奨事項が明確にわかるようになっている。
11.推奨事項の要約(臨床アルゴリズムを含む場合あり)が提供されている。


診療への適用可能性 (Applicability)

12.診療ガイドラインにおいて、推奨を実行するための戦略が示されているか。
13.診療の中でどのようにガイドラインを活用するのかについての具体的情報が提示されているか。

信頼性(Accountability)
14.診療ガイドラインの中で資金提供者が開示されているか。
15.ガイドライン作成組織の全メンバーにより、利害衝突の可能性が開示され、明確な説明があったか。

関連性およびわかりやすさ(Relevance and readability)
16.臨床的に関連性があるか。
17.わかりやすいか。
18.意味がわかるか。
19.その考察はエビデンスから(エビデンスが存在する場合)導き出されているか。
20.推奨はその考察から導き出されているか。

レビューのステータス(Review status)
21.この資料は、ACCPのガイドラインとして承認を得られるか。
 ・そのままの状態で承認
 ・提案内容を検討中のため承認を保留(追加コメントが添付のグリッドにて提供される場合あり)
 ・承認しない(グリッドに示されるコメントを参照)

(AGREEより改変) http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1085372

* 現在は、AGREE-II が利用されている。

GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-34: 診療ガイドライン作成

2012年9月4日 Posted by aihara

ガイドラインパネルは、推奨の草案がエビデンスプロファイルのデータに沿っていることを確認し、様式の統一性、推奨表現の一貫性を確保する必要がある。

例1: スライド# 111

cpg

例2:
Optimal Therapy Recommendations for the Prescribing and Use of Insulin Analogues

cadth

各推奨事項の一般形式として決まったものはないが、参考としてACCPより発表されている様式に関する記述を下表に示す。

ACCP Evidence-Based Guideline Development: A Successful and Transparent Approach Addressing Conflict of Interest、 Funding、 and Patient-Centered Recommendations、 Michael H. Baumann、 Sandra Zelman Lewis、 David Gutterman CHEST 2007; 132:1015–1024

ACCPガイドライン: 推奨事項の様式および形式

推奨の最初の部分には、適切な患者集団を示す。制約要因があれば、それも記載する。

推奨では、たとえばサービス、検査、治療、または医療措置を提案する。

推奨の文言に用いる表現としては、事実について述べるような表現ではなく、サージ巣に関する確定的な提案を行うような表現を使うこと。一覧表または表の形式は使用しないこと。事実の供述およびその根拠については、推奨の直前の本文に記載する。利益が明らかにリスクおよび負担を上回る場合は、「推奨する (recommend)」などといった強い表現を使用する。利益と害のバランスがそれほど明確出ない場合は、「提案する (suggest)」、「考慮する (consider)」などといった表現を使用し、適切な状況および患者集団に関する適切な説明を添えること。

推奨には引用を含めない。引用は、推奨の直前に記載される考察の適切な場所に含める。

推奨のグレーディングは、推奨の最後に提示される。

グレーディングのためのシステムは、ACCPのHSP評価システム(GRADEシステム)に従う。

推奨は太字で記載する。

■ガイドライン執筆パネルの最終会議
(ACCP Evidence-Based Guideline Development  CHEST 2007; 132:1015–1024より)
エビデンステーブルが完成し、執筆パネルによる章の初期ドラフトの執筆、レビュー、修正が完了すると、執筆パネルの最終対面会議が開催され、パネルによる最終版の受理が確定される。この会議では、未解決の重要な問題および紛争を明らかにし、パネルメンバー全員で、これについて議論し、必要であれば投票により問題の解決が図られる。

議論および検討の対象となるのは、推奨事項の文言、リスクと利益のバランス、(パネルが決定していない場合は)エビデンスの質の解釈、推奨の合意の程度(例、執筆パネルの80%以上が合意した場合 、その推奨は承認される *)である。

ただし、議長の裁量により、(1)圧倒的多数(supermajority > 80%)の合意が得られるまで議論を継続する場合、(2)合意不十分を理由に推奨を削除する場合、(3)推奨は削除されないが、推奨の直前の考察に少数意見を含める場合がある。

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(*) 各ガイドラインパネルによって判定基準は異なる。
例、敗血症救命キャンペーンガイドライン(GRADE教科書 p131)

GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-33: 推奨度評価の合意形成(必要なら GRADEgrid)

2012年8月31日 Posted by aihara

GRADEで採用するシステムはRAND法に準じたもので、重要・重大なアウトカムの選出やエビデンスの質評価にもこの統計手法の使用が可能である。
(Murphy MK, Black NA, Lamping DL, McKee CM, Sanderson CFB, Askham J, Marteau T. Consensus
development methods, and their use in clinical guideline development. Health Technol Assess
1998; 2: i-iv, 1‒88. PMID: 9561895)

参考: GRADE教科書 (p128-131)
  付録4.1 「パネルがGRADEを適用する際のコツ」
  付録4.2  「推奨度評価の合意形成(GRADE grid)」

例;
■シナリオ: スライド #115
(RANDを利用したRAND/UCLA法を示す)

rand


 

例;
■シナリオ:スライド #113~#117

GRADEproを使った推奨の決定と GRADEgridの仮想データ例

メンバーの70%(14/20)が“介入の実施”を支持し、推奨の強さ weakが50%(10/20)。

grid


*大切なことは投票の統計解析というより、ガイドラインパネルがGRADEを十分に理解し推奨の強さと方向を決定する上でのGRADEルールを守ることです。

GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-32: 推奨決定(4要因): 資源の利用(コスト)

2012年8月30日 Posted by aihara

一般に、医療に関するコストや資源の利用に関しては、形式的経済学モデル(formal economic model)を用いて1単位あたりの便益(利益)を得るために必要なコストとして表現する。
(参考: GRADEハンドブック: 形式的な経済モデルの有用性について)

どのようなコスト算出にどのモデルを用いるかの例をあげると、たとえば脳梗塞を1件予防するためにかかるコストを算出するには費用効果分析(cost-effective analysis)を、非金銭的価値としての質調整生存年(Quality-Adjusted Life Years: QALY)あたりのコストを算出するためには費用効用分析(cost-utility analysis)を、金銭的価値で示される単位あたりの利益を得るために必要なコストを算出するためには費用便益分析(cost-benefit analysis)を用いる。

このような経済モデルを用いた研究結果は意思決定の際の参考にはなるものの、残念ながら、その多くが限界やバイアスを含む可能性があり、モデルの前提とされた特定の状況に限定された結果であることが多い。そのため、GRADEでは、通常のアウトカムについてのエビデンスプロファイルには費用効果分析または費用効用分析を含めないことを推奨している。
(GRADE教科書 p107)

例; 
■シナリオ: スライド #108

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GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-31: 推奨決定(4要因): 価値観と好み

2012年8月29日 Posted by aihara

価値観や好みの不確実性、または患者間におけるばらつきが存在する場合は、推奨の強さが低くなる。

どのような管理戦略にも必ず長所と短所があり、患者は常にそれらの間の得失を評価しないといけない。そのため、ガイドラインパネルがある特定の利益、リスク、不便さに対してどのような価値を置くのかによって、推奨や推奨の強さが決まる。

各アウトカムに対する価値観や好みの問題について調べた研究がごく限られているため、価値観や好みに関しては常に大きな不確実性があるとする意見もあるかもしれない。一方、価値観や好みに関する系統的な研究もあり、ガイドラインパネルメンバーも患者との関わりを通して新たな知見を得てきた。

臨床医が直接患者の好みや価値観を聞きだし、ガイドラインパネルが集団ベースの研究から価値観や好みの推定値を取得するのが理想的だが、そのような研究は入手できないことが多い。価値観や好みの判断が推奨の解釈において特に重要な意味をもつときは、 著者は推奨を作成する際に考慮した主要な価値観や好みについて説明する必要がある。

参考: GRADEハンドブック、価値観か好みにおける確信

例;
 ■シナリオ: スライド #106

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GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-30: 推奨決定(4要因): 望ましい効果と望ましくない効果のバランス

2012年8月24日 Posted by aihara

望ましい効果(利益)と望ましくない効果(害、負担、コストなど)のバランスで、望ましい効果が
望ましくない効果を明らかに上回る、または明らかに下回る場合には、「強い推奨」と判定する。一方、両者が拮抗している場合や得失(トレードオフ)の関係の場合や、それぞれの効果あるいは両者のバランスのいずれかに不確実性がある場合は、「弱い推奨」の評価となる。

■シナリオ: スライド #100
NNTとNNHを計算してもバランスの評価は可能であるが、GRADEproを使って絶対効果を表示できる。GRADEproによるエビデンスプロファイル例を参照のこと。

GRADEエビデンスプロファイル
GRADE エビデンスプロファイル(ACCP様式: スライド #73)

ep


 

■シナリオ: スライド #97
本例では、”弱い(条件付き)推奨”と評価している。

rec


 

GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-29: (推奨決定の4要因) 全体的なエビデンスの質

2012年8月23日 Posted by aihara

一般的に,質の高いエビデンスは強い推奨につながる可能性が高いが,推奨度はエビデンスの質だけで決定するものではなく,全体的なエビデンスの質、利益・不利益バランス、価値観や好み、コスト・医療資源利用の4要因を考慮して判定する。

GRADEの推奨度の分類は,「強い」,「弱い」の2種類であるが,推奨の方向として,「実施する」,「実施しない」の2種類があるため,結果として推奨の表現は4通りとなる。推奨度は実際には連続的性質を有する概念であるが,GRADEではあえて「強い」,「弱い」の2値として表示する(図3.1)。

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利益と害のバランスをもとに治療を判断する際に、害に関するエビデンスの質が低い場合がある(例:観察研究や症例集積研究においてサンプルサイズやイベント数が少ないとき)。Item-28で解説したように、そのような場合、GRADEでは、ある推奨の決定に不可欠なすべての重大なアウトカムのうち、エビデンスの質が最も低いものをもって、全体的なエビデンスの質と判定する。

 


 

附) エビデンスがない場合に、推奨は作成できないか?

ガイドラインパネルの決定方針で異なるだろう。
実際の報告例としては、以下のようなGRADEガイドラインがある。
Canadian Task Force on Preventive Health Care、2011

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rec

 


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GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-28: そのCQの全体(overall)のエビデンスの質の判定

2012年8月20日 Posted by aihara


grade_flow

  →GRADEガイドライン作成の流れ(pdf)に従って解説資料 (WORD.doc)としてまとめています。GRADEを理解するためには、唯一の日本語教科書である 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア社出版)が役立ちます。

■[Item #-28]そのCQの全体(overall)のエビデンスの質の判定
overall quality of evidence across outcomes:

推奨度を評価する際は、重大なアウトカム全般に関する全体的なエビデンスの質を判断する必要がある。GRADEでは、全体的なエビデンスの質を、「重大なアウトカムに関する複数のエビデンスから、最終的に“1つのエビデンスの質” として判断したもの」と定義している。
 (GRADE教科書 p101)

 

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 ↓ ↓
*このルールはGRADEの特徴のひとつで、Minds基準とは正反対のものです。

 

■各アウトカムが異なる方向
(例: スライド #91

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■全てのアウトカムが同じ方向
(例: スライド #93

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GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-27: アウトカムの相対的な重要度の再評価

2012年8月17日 Posted by aihara

どのアウトカムが重要なのかについては、システマティック・レビューやガイドライン作成に着
手する前の、研究計画書作成の段階で決定する必要がある。その一方で、ガイドラインパネルは、研究計画書の作成後、または分析の実施後になってアウトカムの重要度(例:深刻な有害作用)が明らかになる可能性についても留意し、このようなアウトカムをエビデンステーブルに含めるべく、適切な措置を講じるべきである。

GRADE JCE論文(*)において、アウトカムの相対的重要度を考慮するための3ステップが発表されている。
JCE論文中の表1の内容が、GRADE教科書の表1.2-2(p33)である(下表)。

(*)GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes
J Clin Epidemiology Vol 64, Issue 4 , 395-400, April 2011

アウトカムの相対的な重要度を考慮するための3ステップ

outcome