Category: ‘DECIDE’

GRADE-ADOLOPMENT

2017年4月11日 Posted by aihara

今年JCE誌に発表された、GRADE-ADOLOPMENT

ガイドライン作成者は、(1) 他所から既存の推奨を採用すること(adoptation)、(2) 既存の推奨を自身の状況に合わせて改変すること(adaptation)、または、(3) 推奨を新規作成すること(de novo development)ができる。金銭的および非金銭的資源、信頼性、普及の最大化、さらには論理的議論を考慮しながらアプローチとプロセスを選択すべきである。

図(改変:オリジナルを参照してください):GRADE-ADOLOPMENT of guideline recommendations.
Brief description of GRADE-ADOLOPMENT. A more detailed description of the steps is shown in Appendix 3 at www.jclinepi.com. Guideline topics are identified by evaluating credible existing guidelines or evidence syntheses after or before priorities are set by a guideline group. This process should involve the relevant stakeholders. It involves deciding to accept or modify whole guidelines or their specific recommendations by considering whether they are credible, up to date, acceptable, and applicable given the cultural and organizational context. The next critical step after identification of possibly matching recommendations includes completing or utilizing GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for recommendations for either a matched recommendation or a new recommendation. It will often require conducting updates of existing systematic reviews. To identify major and minor updates or define a new systematic review, the criteria in Appendix 4 at www.jclinepi.com and the work by Garner et al. are useful [33]. Depending on agreement with the information presented in the existing guidelines or requirements for new evidence, recommendations are adopted or adapted. If no information or recommendation is available, a new recommendation is developed. GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

GRADEpro GDT日本語バージョン公開

2017年3月16日 Posted by aihara

GRADEpro GDTの日本語バージョンが、3/13(月曜日)公開されました。

国際的に翻訳対象を統一するという事情もあって、一部のヘルプに関する日本語翻訳は(現時点では)許可が得られませんでした。
また、無理やり日本語にすると不自然な用語もあり、そのようなものは英文のままで表示するようにしています。
(エビデンスプロファイルにおける項目の一部は今後、GDT事務局で修正する予定です)

翻訳ミスにお気づきの際には、GDT事務局(through GDT)あるいは、私まで連絡ください。
(mailto:ezy01757@nifty.ne.jp)

利用時には、ログインした後、右上の言語を選択してください。

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017の問題 -(3)

2017年2月15日 Posted by aihara

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

■GRADEにおける推奨の強さと方向を決定する基準は以下の左図に示す”4つ”です。
左はGRADE working groupが作成したもので、右はANCA診療ガイドラインです。

ANCAガイドラインパネルは、従来の基準内容を改変し全体として5つの基準を使っています。
(赤フォント部分は、外部評価の際に”本図は利用すべきではない”とコメントした後の、出版時に新規に追加されたものです)


さて、ANCAガイドラインパネル2017には・・・

”利益と害のバランス”とあります。しかし、問題-(1)で指摘したように、ANCA診療ガイドライン2017の関連資料であるエビデンスプロファイルには、”介入の害”に関する効果サイズやエビデンスの確実性は一切記載していません。提示しているアウトカムはすべて原疾患の関連アウトカムです。

価値観と好み(公平性)についての”(公平性)”とはどのようなことでしょうか?。GDTにおけるEtDテーブルの”equity”項目から引用したものと思いますが、不要です。特に(個々の患者を対象とした)ANCA診療ガイドラインには関係のない基準です。ただし、”公平性”を、アウトカムにおく重みの公平性ということならば、理解できますが、ガイドラインの本文にはそのような一切記載ないですし、アウトカムの価値観を記載していません。

GRADEの「価値観や好み」については、ANCA診療ガイドラインの本文では、さらに”優先度”という用語が使われています。これも、GDT用語から引用したものかもしれませんが、不適切ですので、本基準での”優先度”の使用は控えたほうがよいです。

資源の利用(コスト・実現可能性)の”実現可能性”も、GDTにおけるEtDテーブルの”feasibility”項目から引用したものと思いますが、(現状の国内認識のレベルでは)不要です。GRADE2版で記載している実行可能性 (feasibility)は、資源の利用に限定したものではなく、より広範な概念です。

具体的にいうと、実行可能性 (feasibility)の評価は、質的研究としてのGRADE/CERQualの領域です(下図)。したがって、(現状の国内認識レベルでは)”推奨のGRADE4基準”に、安易に他のものを追加しないほうがよいです。実際、ANCA診療ガイドラインにおいても、資源の利用・コストの判断は誤っています。


”主要なステークホルダーの受け入れ”・・・・これもANCA診療ガイドラインの外部評価にはなかったものです。おそらく、”容認性(acceptability)”のDECIDE基準と思いますが、(現状の国内認識レベルでは)不要です。

以上のように、ANCAパネルのGRADE改変は適切とは言えません。
GRADEによる、個々の患者治療に関する推奨の決定要因は、GRADEシステムが発表された15年前から変わらず、左上図に示す4基準です。

ANCAパネルは、例えば、昨年末の東京WSでのHolgerの解説資料を参考にして改変した可能性が大きいですが、もしそうならば、Holgerの意図を理解していないことになります。GDTにおける推奨の強さと方向を決めるためのDECIDEの12~17基準は、GRADE working groupとは別の視点で設定していることをよく理解する必要があります。GRADEあるいはDECIDE関連論文を読んでみてください。

そもそも、Holgerは昨年末の東京WSで(私は手術で入院して参加できませんでしたが)、この点を事前に説明してから、解説していると思いますが・・・

GRADE初版でも、GRADE2版でも、(最終の、「GRADE を支持,または使用している組織」において)
「ぜひともGRADE を使用したいという熱意から,GRADE を変更してしまう組織がある。~~~しかし、GRADEを改変しないようことを推奨する」と記載しています。

結局、診療ガイドラインの外部評価をして「修正を反映すれば”当該ガイドラインを推奨します”」という注釈付きの総合判定でも、外部評価の後で、さらに別の内容で追加や変更になっていれば、外部評価の意味がないことになります。
もっとも、形式的な外部評価で、実質的な修正は”次回改訂”ということでも同じなのですが、どうもこの外部評価システムには納得がいきませんね。

次回は、実際のANCA診療ガイドライン2017の推奨事項内容です。非常に深刻なものが多いです。

 

観察研究のSR: GRADE

2016年7月15日 Posted by aihara

Predictors of persistent pain after breast cancer surgery: a systematic review and meta-analysis of observational studies.
CMAJ. 2016 Jul 11. pii: cmaj.151276

GRADEの活用が広がっている。

ちなみに、バイアスのリスク(risk of bias)は、criteria from Users’ Guides to the Medical Literature 3eを使っている。エビデンスの確実性はGRADEで、エビデンスプロファイルも記載されており、imprecisionの考え方も参考になります。

BMJのEtD frameworkシリーズ – (2)

2016年7月4日 Posted by aihara

BMJのEtD frameworkシリーズ 第2弾の発表です。

GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27365494

特に、新しい内容はなく、これまで発表されていることの総括的内容です。

 

BMJのEtD frameworkシリーズ

2016年7月1日 Posted by aihara

BMJのEtD frameworkシリーズ 第一弾の発表です。

GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction.
http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2016

今後、以下の第2弾がつづく予定です。
GRADE Evidence to Decision frameworks:2. Clinical practice guidelines.

*****************************************
さて、GRADEに関する指導的な立場にいる方々は、常に最新のGRADE関連論文に目を通すことをお勧めします。

一方、GRADEの最先端についていくことも必要ですが、システマティックレビューやHTA、診療ガイドライン作成におけるGRADEの基本をしっかり理解しておくこ
とも重要です。

つまり、GDTを使ってEtDテーブルの作成ができるかどうかということではなく、それ以前の基本(BMJしりーず、JCEシリーズ)が大切という意味です。

最近の国内のGRADE診療ガイドラインをみても、GRADEシステムが適切に利用されているとは思えないです。

一部の先生がたにはすでに解説していますが、各CPG担当者は、GRADEの基本がどのようなものかを改めて見直しほしいです。

 

 

DECIDE final report

2016年5月20日 Posted by aihara

DECIDE計画の最終報告が発表されました。

decide エビデンスに裏付けられた情報に基づく決断と診療を支援するコミュニケーション戦略の策定と評価(DECIDE: Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence)」計画は、GRADE Working groupの取り組みを土台として、エビデンスに基づく推奨を医療専門家、政策決定者、患者と一般市民に効果的かつ効率的に伝達し、なおかつ理解を促すための戦略を策定し評価するもので、欧州委員会の共同出資による5ヵ年計画 (実施期間: 2011年~2015年) である
参考
1.エビデンスに裏付けられた情報に基づく決断と診療を支援するコミュニケーション戦略の策定と評価(DECIDE):プロトコルと予備的結果.臨床評価 2013;41(2):431-61.
2.エビデンスに基づく推奨の効果的な伝達:GRADE とDECIDEによる取り組み. 臨床評価 2013;41(2):462-3.

 

PROJECT FINAL REPORTには、GRADE/DECIDEアプローチに関連したさまざまなものがわかりやすく記載されています。

例、

■診療ガイドラインを作る、伝える、使う立場の方々には、とても大切な情報です。

 

日本語版GRADEpro GDTの公開

2016年4月11日 Posted by aihara

GRADEガイドライン作成のためのツール”GRADEpro GDTの日本語版”が公開されました。

http://gradepro.org/にログイン後(ブラウザとしてGoogle chromeまたはFirefoxが推奨)に、ツールバーのsetting>language>日本語(Japanese)で利用可能です。

現時点でGDT作成者らの和訳対象資料はすべて翻訳ずみですが、実際にGDTを立ち上げると日本語変換ができていないものがあるようです。

GDT-jp

GDTの利用法は、以下の資料を参考にしてください。

GDTの使い方-臨床疑問の優先順位づけ_0129.pdf
診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版(2015)

 

 

診断GRADEとEvidene to Decisionフレームワーク

2016年3月12日 Posted by aihara

診断精度検査に関するGRADEシステムの適用とEvidence to Decision フレームワークについての論文です。

Development of the GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for tests in clinical practice and public health.
Schünemann HJ, Mustafa R, Brozek J, Santesso N, Alonso-Coello P, Guyatt G, Scholten R, Langendam M, Leeflang MM, Akl EA, Singh J, Meerpohl J, Hultcrantz M, Bossuyt P, Oxman AD; GRADE Working Group.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26931285

実際のエビデンステーブル(SoF, iSoF, EtD)などは以下のオンラインデータで閲覧可能です。

http://dbep.gradepro.org/profile/E6E2B650-7F68-405D-96C6-8D2CE131CD9D

CQ:
Should Highly sensitive D-Dimer (ELISA) be used to diagnose DVT in patients with suspected DVT but low pretest probability?

layer one EP

診断GRADEを理解するためには、
「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」第2版が必須です。

 

 

GRADE評価の再現性

2016年2月4日 Posted by aihara

GRADE文献紹介。
Kumar A, Miladinovic B, Guyatt GH, Schunemann HJ, Djulbegovic B. GRADE guidelines system is reproducible when instructions are clearly operationalized even among the guidelines panel members with limited experience with GRADE.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.020

目的と方向:
GRADEを使った評価の再現性を調べるために、18人のメンバー(American Association of Blood Banking (AABB)パネル。1時間のGRADE講義を2回受講)における評価者間の一致度(κ係数)を調査した。血小板輸血に関連する効果推定値の確信性と推奨について検討した。

結果:
2つのドメイン(エビデンスの質と、推奨の方向)に関して、評価者間の一致度が良好だった。

GRADEドメイン
Kappa (95%CI)
評価者間一致度
エビデンスの質 0.68 (0.25-0.57) 良好
利益と害のバランス 0.40 (0.25-0.57) まあまあ
資源の利用 0.28 (0.12-0.42) まあまあ
患者の価値観や好み 0.44 (0.31-0.56) 中等度
推奨
方向 0.74 (0.33-0.91) 良好
強さ 0.39 (0.18-0.68) まあまあ

 

結論:
GRADE方法論を十分に理解してない者でも、”エビデンスの質”や”推奨の方向”の2つに関しては、評価者間の一致度は良好である。これは、2つのドメインに関しては、他のGRADEドメインよりも詳細に運用可能となっているためだろう。
今後、新バージョンのEvidence to Decision framework(DECIDE)を利用することで、再現性が高まるだろう。