GDTは定期的に更新されています。
2015年12月の更新内容は、”治療”に関する疑問のinteractive SoF（iSoF）テーブルです。
iSoFテーブルには、最も重要なアウトカム、効果の大きさ、エビデンスの確信性が示されます。
例：Should pulmonary rehabilitation vs. usual community care be used for COPD with recent exacerbation（Proc Am Thorac Soc 2012; 9:282–292より）
●iSoF table
提示されるエビデンスは、患者にとってはわかりやすい様式です。
なお、GDTを使ったEvidence tableは、現時点は6種類となっています。
診療ガイドラインの作成者は、主要アウトカムに関するエビデンスを表形式で要約すべきで、GRADEにおいては、エビデンスプロファイルやSoFテーブル（両者を合わせてエビデンステーブルと呼びます）がこれに相当します。
Minds2014のアルテプラーゼに関するデータを使って作成した、GRADEpro GDTによるエビデンスプロファイルが以下です。
●GRADEエビデンスプロファイル
相原コメント：
GRADEエビデンスプロファイルにおいては、各アウトカムに関するエビデンスの質とその評価理由、さらにSoFが提示されます。そして、SoF部には、相対効果とともに、絶対効果が1000人あたりの効果として入力データが自動変換されて表示されます。また、（上図の”mortality”のように）対照群のベースラインリスクを3段階まで設定して、対応リスクを表示することが可能です。
上のエビデンスプロファイル例においては、総死亡（統計学的に効果なし）の絶対効果は、1000人あたり2人増えますが、最良21人減か最悪30人増です。依存性（統計学的に差なし）の絶対効果は、1000あたり43人減少ですが、最悪の場合、37人増加です。一方、脳出血に関する絶対効果は、1000人あたり51人増加であり、少なく見積もっても16人増加です。1週間以内の脳出血のほとんどが死亡するというこの望ましくないアウトカムは、明らかにbenefitを上回っていることが、1000人あたりの絶対効果を比較する（点推定値：43人 vs 53人）ことで容易に理解できます。
同じような比較アプローチは、NNTとNNHでも可能ですが、1000人あたりの効果を比較する方が、NNT/NNHを理解していない人にとっても簡単です。
このように、GDTを使ったGRADEエビデンスプロファイルが、Minds手引きにあるようなエクセル形式の評価シートよりも簡単であり、アウトカムごとのエビデンスの質と、グレードダウンの理由が明確に記載された一覧表（GRADEエビデンスプロファイル）として出力可能です。また、エビデンステーブルとしてのSoFテーブル表示の切り替えや、エキスポートしたSoFをRevManに取り込むことも可能です。さらに、エビデンスから推奨作成のためのEvidence to Decision（EtD）テーブルを作成できることなどを考えると、GDT利用がはるかに有効であると言えます。
●Evidence to Decision table
注：Minds2014に記載されているアルテプラーゼ例は、単にエビデンスの強さや推奨を評価するためのシナリオでしょうから、実際の国内ガイドラインの推奨とは切り離して考えるべきです。
rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針 第二版（日本脳卒中学会、平成24年）では、以下の推奨（*）です。
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*エビデンスの質と推奨の分類は、Minds2007と思いますが、以下の問題があります。
Minds2007からGRADEへより
| Templates for different categories of decisions |
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– clinical practice recommendations about preventive, therapeutic, or rehabilitative interventions; – decisions made on behalf of a population about which clinical interventions are paid for by a third party (coverage decisions), – clinical practice recommendations about tests used for diagnostic, screening, monitoring or other purposes (tests), when there is no direct evidence of the effects of the diagnostic intervention on patient outcomes resulting from management decisions based on the test results; ●Clinical recommendation – individual patient perspective – This template is for recommendations (about preventive, therapeutic, or rehabilitative interventions) for individual patients and clinicians made from the perspective of individual patients. |
The EtD frameworks are flexible．Organisations may elect to modify these templates using the Administration>Templates function in the iEtD; they can modify the terminology (and language), the criteria, the response options for criteria, the use of detailed judgements and the guidance for using the framework to ensure that the framework is fit for their purpose. For example, guideline developers may have assessed the priority of problems prior to making recommendations and therefore might elect not to include this as a criterion. Conversely, some organizations, due to their mandate, might elect to consider a factor, for example, autonomy or sustainability, separately as an additional criterion rather than as a detailed judgment for a broader criterion.
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現状では、最低限の基準（例、GRADE教科書2版 p168）のみ利用するだけでかまいわないと思います。
DECIDE/GRADEが推進するエビデンスから推奨作成ツールの一つである、GRADEpro Guideline development tool（GDT)についての注意です。
GDTは、ほぼ毎月、なんらかの改変修正が行われています。たとえば、エビデンスプロファイルやSoFテーブルの作成表示方法や、エビデンスの質評価におけるdirectnessの判定をさらにわかりやすく容易にする表示（下図）や、EtDテーブルの評価項目などが（公開当時より）変更になっています。
しかし、GDTの基本は変わっておらず、以下です。
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エビデンステーブル（Evidence table）は、医療専門家、患者、一般市民、ガイドライン作成者、政策決定者が決断の情報源を得るには、簡潔かつ明確な構造化されたエビデンス要約にアクセスできるようになっているべきである。エビデンスを要約するには明白な医療上の疑問が鍵となるが、特定のユーザーにとっての必要条件は内容や詳細において異なるかもしれない。
GDTによって作成されるもう1つの表である決断表（Decision table）には、根底にあるエビデンスの質、利益と害のバランス、価値観と好み、資源に関わる要件に基づいて推奨を行うための論拠が含まれるべきであり、この表は、ガイドライン作成者が推奨を作成する際に下す判断を列挙するために使用されるものである。
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したがって、現状では、診療ガイドライン作成時に、ガイドライン作成後の普及や公平性などまで踏み込んだEvidence to Decisionテーブルを含めることは、ガイドライン作成チームの負担がとても大きなものとなると考えるべきです。
各ガイドライン作成チームが、利用しやすく、わかりやすくしたものを考案し対応するだけで十分であり、むしろ、DECIDEでは、ガイドラインの視点に合わせた改変を勧めています。
（2015/09/28時点）
interactive Evidence to Decision frameworksは、エビデンスに基づく診療ガイドライン/HTAの作成者や、政策決定者を支援するために、GRADE/DECIDEによって開発されたものです。
●interactive Evidence to Decision frameworks
●interactive Summary of Findings
EtD frameworkの背景、EtDを使ったエビデンスから推奨に関する各評価項目のガイダンス、エビデンスを見つけることができない場合の対応、などが記載されています。また、EtD frameworkの様式は、目的によって異なり、10種類以上のテンプレートがあります。
EtDにおける推奨表示が以下です。
上記のwebサイトにおいては、iSoFについて３つの例が紹介されていますが、EtDのサンプルやFAQなどは工事中で、今後、iEtDに関してもGRADEpro GDTを使って作成できるようになるようです。
Evidence to Decision frameworkや、EtD tableの例については、GRADE教科書2版において解説しているので、そちらを利用すると、理解しやすいと思います。
GRADEアプローチにおいてよく使われるものに、Evidence profile (EP)とEvidence to Decision (EtD) tableがあり、いずれもGRADEpro GDTを使って作成することができます。
Evidence profileは、設定した臨床疑問における各アウトカムについてのエビデンスの質を、SoFとともに表示します。
Evidence to Decision(EtD) tableは、エビデンスから推奨を導くために利用されるもので、推奨の強さを決める４要因の他に、医療介入の公平性、容認性/許容可能性、実行可能性、重要性、実用性、適用可能性などを含めた基準からなっています。
図は、システマティックレビューと診療ガイドライン作成プロセスにおける、EPと、EtDを示したものです。
（診療ガイドラインのためのGRADEシステム2版より）
図の上半分は，システマティック・レビューの作成プロセスの手順を示し，下半分は診療ガイドラインにおける推奨の作成に関わる手順を示す。
診療ガイドラインの作成者は，システマティック・レビューから得られた全ての情報をレビューし，必要であれば再評価を行い，重大なアウトカム全般にわたる“ 全体的なエビデンスの質” を等級付けする。その後，ガイドライン作成者は，全体的なエビデンスの質，望ましい効果と望ましくない効果のバランス，価値観・好みを考慮して，推奨（1 つまたは複数）を定式化し，推奨の強さ（強い，弱い/ 条件付き）と推奨の方向（推奨する，推奨しない）をグレーディングする。さらに，必要ならば，作成した推奨がコスト・必要資源量を考慮して推奨の方向や強さを変更すべきかを決定する。最終的な推奨の作成には，エビデンスから決断を導くための枠組み（Evidence to Decision テーブル）を利用する。
EtD tableには、さまざまなフォーマットがありますが、共通の基本的項目があり、それらに関しては、診療ガイドラインのためのGRADEシステム2版を参考にしてください。
GRADEガイドラインの更新版。
An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline.
Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jul 15;192(2):e3-e19.
GRADEを理解している方は、この抄録から、GRADEの evidence-to-recommendationから、DECIDEのevidence-to-decisionの要素が入ってきていることを推測できるでしょう。
また、online supplementでは、サマリーやEvidence-to-Decision table、Evidence profileなどがフリーで閲覧可能です。
GRADEのリーダーである、Schunemann HJが主導したガイドラインです。
GRADE profiler (GRADEpro)は、エビデンスの質を評価し、推奨の強さを決定するためのツールです。GRADEproがどのように開発され、GRADE working groupは今後どのように発展させようとしているのかを簡単に解説します。
過去：エクセルからGRADEproへ
●2006～2007年当時：エクセル（マクロ）によるGRADEアプローチを使った評価が行われていましたが、ほとんど実験的な評価システムです。当該エクセルを、dropboxにアップしましたので興味のある方はDLしてみてください。
https://www.dropbox.com/home/GRADE-jpn
・・・・・・・・[GRADE WORKSHEET (version 6)]
●2008年：GRADEpro (ver 3.2)が、Schunemann HJ, Brozeck J, Oxman Aらにより開発されて公開。その後、何度かアップデート（～ver 3.6）されました。GRADEproのヘルプファイルが、GRADE ハンドブックであり、その日本語版を2008年11月に公開しました。
http://www.grade-jpn.com/grade_handbook3.2.html
現在：GRADEproからG2DTへ
●2013年: それまでGRADEproを使ってEvidence to Recommendationテーブルを作成する機能の一部に不具合がありましたが、GRADEproを拡張した対話式のweb上のガイドライン作成ツールが開発されました。このツールが、GRADEpro Guideline Development Tool (G2DT)であり、利用には Google chromeのインストールが必要です。
http://www.guidelinedevelopment.org/
・・・G2DTの利用法は、GRADE2版の4.4-6章（116-125 p）に記載しています。
G2DTの特徴の一つは、Evidence to Decision (EtD)テーブルの作成です。
・・・EtDテーブルの解釈や具体例は、GRADE2版の追加資料-９（275-286 p）に記載しています。
●2014年：GRADEproやG2DTを使ったエビデンステーブルとしては、GRADE evidence profileやSoF tableが代表的なものでしたが、対話式（interactive）SoFの作成が（診断介入において）可能となりました。
Interactive SoFがどのようなものかは、GRADE2版の5.9章に記載しています。
●2015年：G2DTを使って、エビデンステーブルをMobile Applicationsへ配布することが可能となりました。
未来：G2DTからweb applications, DECIDE, MAGIC
●今後は：DECIDE計画やMAGIC計画とともに、GRADEをさらに分かりやすい形で利用できるように改善しつつ、エビデンステーブルの効率的な伝搬をめざすという方針です。
その一つにはEvidence profileやSoFの様式の改変も含まれていますが、表に含める内容の基本は不変です。
Comparison between the standard and a new alternative format of the Summary-of-Findings tables in Cochrane review users: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 Apr 16;16(1):164. [Epub ahead of print]
・DECIDEとは・・・・・http://homepage3.nifty.com/cont/41_2/p431-61.pdf
・MAGICとは・・・・・・http://www.grade-jpn.com/magic.html
DECIDEの翻訳論文（臨床評価誌 2013; 41(2):431-464）が、DECIDEのwebサイトに掲載されていました。(^^;
http://www.decide-collaboration.eu/dissemination-0
「エビデンスに裏付けられた情報に基づく決断と診療を支援するコミュニケーション戦略の策定と評価（DECIDE）：プロトコルと予備的結果」
Morio Aihara. “Developing and evaluating communication strategies to support informed decisions and practice based on evidence (DECIDE): protocol and preliminary results“
DECIDE Protocol in Japanese (with permission): Clinical Evaluation 41 (2) 2013, November 2013.
Prof. Shaun Treweek（Professor of Health Services Research, Health Services Research Unit, University of Aberdeen）とやりとりして、さまざまなことを教えていただきました。
●GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
●DECIDE: Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence
「エビデンスに裏付けられた情報に基づく決断と診療を支援するコミュニケーション戦略の策定と評価」（DECIDE）計画のKey論文である、
Treweek et al.: Developing and evaluating communication strategies to support informed decisions and practice based on evidence (DECIDE): protocol and preliminary results. Implementation Science 2013 8:6. と追加資料4件を翻訳した記事を臨床評価誌に発表しました。
臨床評価2013; 41(2): 431-461 翻訳論文(1)と解説記事(2)
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(1) エビデンスに裏付けられた情報に基づく決断と診療を支援するコミュニケーション戦略の策定と評価（DECIDE）：プロトコルと予備的結果（翻訳 相原）
(2) エビデンスに基づく推奨の効果的伝達：GRADEとDECIDEによる取り組み（相原）
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追加資料では、エビデンスから推奨を導くための枠組み（Evidence to Recommendation Framework）、エビデンスから決断を導くための枠組み（Evidence to Decision Framework）、エビデンスプロファイルやSoFの利用について解説されています。
（注： 上記の記事は、来月より、臨床評価誌Hpにおいてフリー閲覧、DL可能となります）
参考：
1．DECIDE計画とは
2．MAGICプログラムとは
