GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology（JCE）のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します（JCEのGRADEシリーズ（全部で20数編）は、2011年より発表され、2013年1月時点で Part 13までが出版されています）。
JCE誌GRADE seriesの日本語翻訳（和訳：相原）とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社（Elsevir Inc.）より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。
JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
● GRADE JCEシリーズ
■pdf内容の一部（jce_5）：
出版バイアスはエビデンスの質を下げる要因の一つですが、GRADEにおいては、選択的アウトカム報告バイアスをlimitations（risk of bias）の評価基準に含めています。
Kyoto Heart Study撤回理由の統計解析の誤りに関連して追加して解説します。
診療ガイドラインのためのGRADEシステム（凸版メディア、相原他、2010年）（1.5-4章, p56-59）より
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データの不精確さ(imprecision) とは，データのばらつきが大きい場合や対象患者数（サンプルサイズ）やイベント数が少ない場合に信頼区間の幅が広いことを指す。データの不精確さがあるとその研究結果についての確信は低くなり，そのためエビデンスの質は低下する。
risk of bias の項（第1 章，1.5.1「研究の限界」，46 頁）で記載したように，GRADE では，バイアス（系統誤差）を「研究の限界」の中で評価し，ランダム誤差をデータの不精確さとして評価する。信頼区間が広い場合はエビデンスの質が（不精確さのために）1 段階下がり（たとえば，「高」から「中」），信頼区間が非常に広い場合は2 段階下がる場合もある。
イベント数はある程度任意に設定可能だが，図1.5.4‒2a および図1.5.4‒2b は，不精確さを理由に評価を下げるべき閾値としては，RRR 25%以上の効果を得るためには，いかなる対照群イベント率における値でも，400 件以上のイベント数（図1.5.4‒2b 中の点線）が合理的であることを示している。このため，GRADE では，総イベント数は400 件，総サンプル数は4,000 という閾値を不精確さの判断基準の1 つとして設定している。なお，早期中止試験については，効果を理由とした早期中止試験においてイベント数100 件未満でRRR 50%以上という効果は信じるべきでない，という報告もある47)。
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■図1.5.4‒2 対照群イベント発生率とRRRを変えた場合の総サンプルサイズ（左図a）および総イベント数（右図b）
（書籍には、右図の総イベント数のスケールに誤植あり）
システマティックレビューや診療ガイドラインにおけるエビデンスの質をGRADEアプローチを使って評価する際に、どのような手順とするかというのが、下図です。
■図1.5.4‒3 システマティック・レビューとガイドラインにおける（2 値変数の）不精確さの評価83)
（赤フォント部分は、GRADE JCEシリーズ #6 にて修正追加された内容です）
したがって、Kyoto Heart Studyと似たようなデータを発表している論文データの不精確さを見抜くことは、（ある程度の統計知識があれば）難しいことではないと思います。
以前から問題が指摘されていたKyoto heart study論文が撤回されました。
The papers, according to the editor, “contain a number of serious errors in data analysis.”
Kyoto Heart Studyの研究デザインはPROBE法、そして、いくつかのサブ解析のイベント数は、脳卒中 61例、狭心症66例、心筋梗塞18例で、45～50%もの相対リスク減少（RRR）！
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統計学的にいかに有意差があったと著者や製薬会社が宣伝しても、われわれはだまされない。
これまでの”利益を理由に早期中止されたランダム化比較試験”の特徴から、「100件未満の試験における50％ものRRRは信じるべきではない」（JAMA医学文献ユーザーズガイド（相原 他 監訳）より）。
同じような大規模試験は国内にはたくさんありますが、問題は当該試験において使われる統計手法の理論的根拠を明確に理解している研究者が極めて少ないということでしょう。不適切な研究からの”効果を強調した図”を見せられて、統計解析の誤りを含めて反論できる臨床医は少ないと思います。
Diovan三部作の他の研究はいかに。
● いくつかの診療ガイドラインにおいて、本研究を引用しているものがありますが、迅速な内容修正が必要となります。
高血圧治療ガイドラインの内容を閲覧しようとして、
●日本高血圧学会Hpにアクセスすると、
→「全文をMindsに掲載している」
●Mindsにアクセスすると、
→「ライフサイエンス出版から購入を」
しかも、2009年版です。
学会ガイドライン作成ー出版社、 この連携を解消することが必要と思います。
GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology（JCE）のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します（JCEのGRADEシリーズ（全部で20数編）は、2011年より発表され、2013年1月時点で Part 13までが出版されています）。
JCE誌GRADE seriesの日本語翻訳（和訳：相原）とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社（Elsevir Inc.）より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。
JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
● GRADE JCEシリーズ
■pdf内容の一部（jce_4）：
エビデンスの質（効果推定値への確信性）の評価を下げる５要因の一つが、研究の限界（risk of bias）です。
EBMに関して有名なBMJパラシュート論文があります。このパロディ論文は、EBMそのもの、あるいはRCT至上主義に対する批判に使われているようですが、EBM-working groupやGRADE working groupの考えは異なっています。
■BMJ論文
Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ Journal. 2003;327:1459
BMJ論文の内容は次のようなものです。
高所からの落下に関連した死亡や重篤な外傷を防止するためのパラシュート使用:
ランダム化比較試験のシステマティック・レビュー
●目的と方法：
高所からの落下時の重篤な外傷を防止するためにパラシュートが有効かを評価するために、ランダム化比較試験のシステマティック・レビューを実施した。
情報源は、Medline, Web of Science, Embaseやコクランライブラリ、適切なインターネット情報サイトと引用リスト。主要アウトカムは、死亡もしくは重篤な外傷（injury severity score > 15）であった。
●結果：パラシュート介入のランダム化比較試験はなかった。
●考察：
健康障害の予防を意図した数多くの介入についてもいえることだが、パラシュートの有効性についてランダム化比較試験を使用した厳格な評価がなされていない。EBMの擁護者は、観察研究のデータのみを使って評価された介入の採択を批判してきた。最も急進的なEBM肯定派論者がパラシュートの二重盲検ランダム化プラセボ対照クロスオーバー試験を企画し、これに参加すれば、誰もがメリットを享受できるだろう。
■同じテーマに関して、EBM-, GRADE working groupの考え方は次のようなものです。
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（図は、Holger Schunemann教授より） |
Not thinking about effect sizes separately (and thus basing your “level of evidence” solely on study design) is wrong. When effect sizes are large (or extremely large, as in the parachute example), conduction RCTs are not necessary.
効果の大きさを別に考えない（そして、エビデンスのレベルを研究デザインだけで決定する）ことは、間違っている。効果サイズが大きい（もしくは、パラシュート例のように極めて大きい）ならば、RCTの実施は必要ない。
GRADEアプローチによる評価は、観察研究のエビデンスの質 （low）をrate-upする（ high）。
GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology（JCE）のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します（JCEのGRADEシリーズ（全部で20数編）は、2011年より発表され、2013年1月時点で Part 13までが出版されています）。
JCE誌GRADE seriesの日本語翻訳（和訳：相原）とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社（Elsevir Inc.）より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。
JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
● GRADE JCEシリーズ
エビデンスの質とは、効果推定値への確信の程度を意味します。
システマティック・レビューにおけるエビデンスの質とは，「ある効果推定値(estimate of effect) が正しいという確信(confidence) が，どの程度か」と定義される。診療ガイドラインにおけるエビデンスの質は，「その効果推定値に対する確信が，ある特定の推奨を支持する上でどの程度十分か」を示す。（GRADE教科書 p41より）
■jce_3.pdf内容の一部：
GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology（JCE）のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します（JCEのGRADEシリーズ（全部で20数編）は、2011年より発表され、2013年1月時点で Part 13までが出版されています）。
JCE誌GRADE seriesの日本語翻訳（和訳：相原）とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社（Elsevir Inc.）より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。
JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
● GRADE JCEシリーズ
pdf内容の一部（jce_2）：
論文中の”アウトカムの相対的重要性を考慮するための３ステップ”の表は、GRADE教科書の表1.2-2と同じです。
GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology（JCE）のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します（JCEのGRADEシリーズ（全部で20数編）は、2011年より発表され、2013年1月時点で Part 13までが出版されています）。
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JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
● GRADE JCEシリーズ
● http://www.grade-jpn.com/ :#15
pdf内容の一部（jce_1）：
JCEシリーズとは
2008年のBMJシリーズ6篇の後、システマティック・レビューや医療技術を評価する著者、ガイドラインパネリストやガイドラインパネルをサポートする方法論学者などにGRADEアウトプット（エビデンスプロファイル、SoFテーブル、グレード付けされた推奨など）を作成するための詳細な指針を提供することを目的とした新シリーズで、2011年よりJCEで発表されているGRADE論文です。
JCEシリーズ0の序文を翻訳した、jce_intro.doc
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世界各国の医療専門家、研究者、ガイドライン作成者により結成されるGrades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) Working Group は2000年、エビデンスの質を評価し、診療ガイドラインにおける推奨の強さを判断するための最適なシステムの開発に向けて一丸となり取り組みを開始した。GRADE Working Groupは現在200名を超えるメンバーを抱え、10年間の取り組みを経た現在もなおGRADEの方法を改善し、拡大するために会合している。これまでに開催された25回に及ぶ1～2日間の会合と数え切れないほどのメールのやり取りは、診療や医療判断のための研究エビデンスを解釈する方法を開発・改善し、そのエビデンスを臨床医、患者、政策決定者に最適な形で提示するためのラボのような存在となっている。
～(略)～
今のところ、このシリーズの最終編では観察研究にみられる特別な課題に関する論文を１つ、グループプロセス、GRADEのバリエーション、今後のGRADEの展開予想についてのGRADE Working Groupの見解を示す論文を2つ紹介する予定である。今後の展開に関しては、このシリーズに掲載される方法論がGRADE適用に関する不変の決定的指針として存続するものと期待すべきではなく、またそうなることはありえない。このシリーズは数多くの方法論的問題にアプローチするためのアドバイスを提供する。中でも革新的アプローチの一例としては、代理エンドポイントへの対処方法、不精確さに起因する限界に関する判断基準、サブグループ解析の信頼性評価基準、診断検査に関するエビデンスの質の判断、連続変数の効果の大きさに関する要約があげられる。
革新的アプローチには固有の不安定性があり、すべてではないにしてもその一部のアプローチについては改善が必要不可欠である。また、将来的には革新的方法のみでなくすでに確立されている概念についても方法論的進展や改善があるだろう。われわれはシステム適用のための一連の不変の基準を提示することはできないが、GRADE の利用者にはどうか落胆しないでいただきたい。このシリーズで紹介する広範かつ包括的な基礎知識は現時点または今後システマティック・レビューやガイドライン、医療技術評価にGRADEを適用する際に多いに役立つものであることに違いはないからだ。本誌編集者らは、本シリーズがゆくゆくは臨床疫学の発展の１つの節目として認められることになることを自負している。
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GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology（JCE）のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します（JCEのGRADEシリーズ（全部で20数編）は、2011年より発表され、2013年1月時点で Part 13までが出版されています）。
日本語翻訳（和訳：相原）とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社（Elsevir Inc.）より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。
JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
今後のシリーズ翻訳pdfは、このリンクサイトにアップしていきます。
● GRADE JCEシリーズ
● http://www.grade-jpn.com/ :#15
pdf内容例：
