以下は、ACCP Evidence-Based Guideline Development (CHEST 2007; 132:1015–1024）の、” Quality Improvement and Implementation” 項を参考にしたものである。

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診療ガイドラインは、質が確保され、その改善や実施、および責任の範囲と所在が明確に記載されているべきである。たとえば、ACCP では、診療ガイドラインの推奨内容の改善や実施は、適切なパフォーマンス指標(*)にしたがって、実行可能性(feasibility)、有用性(usability)、科学的重要度(scientific importance)、実用性(practicality)、適用性(applicability) を確保しなければならない、としている（GRADE教科書 p127）。

パフォーマンス評価指標は、ACCPメンバーおよびその患者にとって実用的かつ適切なものである必要がある。患者のケアを改善するためのパフォーマンス評価指標のベースとなる推奨事項と、パフォーマンス評価指標のベースとすべきでない推奨事項（多くはエビデンスの質が低い場合が多い）も特定する。これに加え、介入の一部が実行不可能または利用不可能な場合もある。パフォーマンス評価指標は、現在、米国の医療分野における各種セクターにより企画されているペイフォーパフォーマンス指標（価値に基づくパフォーマンス(value-based performance)戦略とも呼ばれる）の中に盛り込んでもよい。ペイフォーパフォーマンス戦略が成功を収め、患者および医療提供者の双方にとって公正なものとなるかどうかは、実行されたパフォーマンス評価指標の質と密接に関係する。
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(*)パフォーマンス評価指標の基準：National Quality Forum

ACCP Evidence-Based Guideline Development (CHEST 2007; 132:1015–1024）の、”Guideline Maintenance” 項を翻訳したものである。

EBG: evidence-based clinical practice guideline
HSP: Health and Science Policy Committee

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エビデンスに基づく診療ガイドライン（EBG)は、HSP (and by appropriate NetWorks and in consultation with the original EBG Executive Committee)によって毎年レビューされ、推奨事項の内容が現状に沿っているか、または中間研究によって改訂を許可するのに十分な情報が提供されているかどうかの判断が行われる。最初にガイドラインが出版されてから1年を起点として、各ガイドラインには、年に一度、次に示すステータスカテゴリの一つが付与される。

1. ガイドラインの内容は現状に即しており、年に一度レビューする。

2. 有用かもしれない新たなエビデンスが存在する。ただし、この新たなデータは推奨内容を変更するのに十分ではないと判断されることから、修正は認可されない。

3. 本ガイドラインの項/章の修正が認可されるような新たなエビデンスが存在する。ACCPはこのEBGの修正を検討中である。

4. 新たなエビデンスが相当量存在し、現行のガイドラインが現状に即さないため、廃止する。
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ACCP Evidence-Based Guideline Development (CHEST 2007; 132:1015–1024）の、”Dissemination and Marketing” 項を参考にしたものである。EBG: evidence-based clinical practice guideline

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ACCPのほとんどのEBGにて、「臨床リソースツール」が作成される。このツールは、診療ガイドラインに基づく、印刷およびCD-ROMの組み合わせによる実行ツールキットである。
標準コンポーネントとしては、以下が含まれる。

♦ 臨床医のためのクイック参考ガイド（Quick Reference Guide for Clinicians)
♦ 患者教育資料
♦ プレゼンテーション用スライド：医療分野の専門家および非専門家を対象
（さらに医師用の指示書などの追加資料を追加することも可能である

“臨床医のためのクイック参考ガイド“には、プリント、電子フォーマット、または携帯情報端末(PDAなど)にダウンロード可能な形式で、全ての臨床アルゴリズム、および評価付けされた主な推奨事項が盛り込まれている。
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例：　スマートガイドライン
スキルアップジャパンと東京慈恵会医科大学は2012年7月9日、パソコンやモバイル端末から診療ガイドラインを検索できるWebサービス「スマートガイドライン」を共同開発し、サービスの提供を開始した。

ACCP Evidence-Based Guideline Development (CHEST 2007; 132:1015–1024）の、”EBG Review” 項を参考にしたものである。EBG: evidence-based clinical practice guideline

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最終会議の議事録に基づいて修正が加えられたガイドライン原稿は、レビューおよび改訂のためにガイドラインパネルの複数のグループに提出される。担当グループは、プロセス、一貫性、推奨および評価が適切かどうか、および内容についてレビューする。執筆グループは、レビュアの批判を十分に吟味した上で、ガイドライン原稿を評議会に提出し、承認を得る。

評議会のメンバーは、構造化されたレビューフォームをしようすることにより、徹底的なレビューの実施を確実にしている。このレビューフォームの一部は、AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation)ツール をベースとする（ACCPレビューフォーム）。

評議会の承認が得られると、原稿は出版のための審査および独立した外部組織によるレビューが実施される。

ACCPのエビデンスに基づく診療ガイドラインのレビュープロセスでは、徹底性と迅速性の両立が図られ、なおかつ最大限の質および透明性が確保されている。このプロセスの迅速性は、エビデンスのレビューの終了と同時に推奨の適時性が減じられていくとい観点から重視される。
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すなわち、ガイドラインの公開前には、エビデンスの検索と要約の方法、推奨の作成方法などの質を、なんらかの方法で評価すべきである。ガイドラインの質のチェックには、いくつかの手法が開発報告されており、WHOのGWGチェックリスト（附録C「WHO 治療ガイドライン用チェックリスト」154 頁）、Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE *)、Conference on Guideline Standardization (COGS)などがある。(GRADE教科書 p126)

（AGREEより改変）　http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1085372

* 現在は、AGREE-II が利用されている。

ガイドラインパネルは、推奨の草案がエビデンスプロファイルのデータに沿っていることを確認し、様式の統一性、推奨表現の一貫性を確保する必要がある。

例１：　スライド＃ 111

■ガイドライン執筆パネルの最終会議
（ACCP Evidence-Based Guideline Development　 CHEST 2007; 132:1015–1024より）
エビデンステーブルが完成し、執筆パネルによる章の初期ドラフトの執筆、レビュー、修正が完了すると、執筆パネルの最終対面会議が開催され、パネルによる最終版の受理が確定される。この会議では、未解決の重要な問題および紛争を明らかにし、パネルメンバー全員で、これについて議論し、必要であれば投票により問題の解決が図られる。

議論および検討の対象となるのは、推奨事項の文言、リスクと利益のバランス、（パネルが決定していない場合は）エビデンスの質の解釈、推奨の合意の程度（例、執筆パネルの80%以上が合意した場合 、その推奨は承認される *）である。

ただし、議長の裁量により、(1)圧倒的多数（supermajority > 80%）の合意が得られるまで議論を継続する場合、(2)合意不十分を理由に推奨を削除する場合、(3)推奨は削除されないが、推奨の直前の考察に少数意見を含める場合がある。

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(*) 各ガイドラインパネルによって判定基準は異なる。
例、敗血症救命キャンペーンガイドライン（GRADE教科書 p131）

一般に、医療に関するコストや資源の利用に関しては、形式的経済学モデル(formal economic model)を用いて1単位あたりの便益（利益）を得るために必要なコストとして表現する。
（参考：　GRADEハンドブック：　形式的な経済モデルの有用性について）

どのようなコスト算出にどのモデルを用いるかの例をあげると、たとえば脳梗塞を1件予防するためにかかるコストを算出するには費用効果分析(cost-effective analysis)を、非金銭的価値としての質調整生存年(Quality-Adjusted Life Years: QALY)あたりのコストを算出するためには費用効用分析(cost-utility analysis)を、金銭的価値で示される単位あたりの利益を得るために必要なコストを算出するためには費用便益分析(cost-benefit analysis)を用いる。

このような経済モデルを用いた研究結果は意思決定の際の参考にはなるものの、残念ながら、その多くが限界やバイアスを含む可能性があり、モデルの前提とされた特定の状況に限定された結果であることが多い。そのため、GRADEでは、通常のアウトカムについてのエビデンスプロファイルには費用効果分析または費用効用分析を含めないことを推奨している。
（GRADE教科書 p107）

例；　
■シナリオ：　スライド #108

望ましい効果（利益）と望ましくない効果（害、負担、コストなど）のバランスで、望ましい効果が
望ましくない効果を明らかに上回る、または明らかに下回る場合には、「強い推奨」と判定する。一方、両者が拮抗している場合や得失（トレードオフ）の関係の場合や、それぞれの効果あるいは両者のバランスのいずれかに不確実性がある場合は、「弱い推奨」の評価となる。

利益と害のバランスをもとに治療を判断する際に、害に関するエビデンスの質が低い場合がある（例：観察研究や症例集積研究においてサンプルサイズやイベント数が少ないとき）。Item-28で解説したように、そのような場合、GRADEでは、ある推奨の決定に不可欠なすべての重大なアウトカムのうち、エビデンスの質が最も低いものをもって、全体的なエビデンスの質と判定する。