[GRADE-CPG解説資料-31]

システマティックレビューと診療ガイドランにおいては、PICOの考え方が全く同じではありません。JCE GRADEシリーズに記載されている内容が以下です。

1. 患者集団と介入を定義する

疑問の定式化において最も難しいのは、患者と介入の範囲をどれだけ広く設定すべきかの判断である（例1参照）定義された患者と介入の根底にある生物学的特徴により、重要なアウトカムへの影響の大きさが一連の患者や介入においてほぼ同じであるといえることが示唆されるべきである。そうでない場合、当該レビューまたはガイドラインは、患者と介入の少なくとも一部について、誤った推定値を導くことになる。
たとえば、例1に示される情報に基づき、心筋梗塞患者と比較した場合に末梢血管疾患患者では抗血小板薬の効果が異なる場合、一連の患者と介入について単一の推定値を示したのでは、患者や臨床医の意思決定ニーズに応えることはできないだろう。したがって、これらのサブグループを別々に定義すべきである。

システマティックレビューでは、選択すべき集団と介入の範囲に関わる疑問に対処するために、まず広義の疑問を定義しながらも、その後明らかになる異質性を説明しうるサブグループ効果に関する事前定義を疑問に含めることが多い。
事前仮説の内容は、患者、介入、比較対照の選択、アウトカム、あるいはバイアスに関係する要因（例: risk of biasが高い研究が示す効果は、risk of biasが低い研究が示す効果とは異なる）における差異に関わるものと考えられる。

例1: 患者と介入の範囲の決定

2. 複数の比較対照に対処する

ある介入に対し、複数の比較対照が存在する場合も、重要な課題が浮上する。選択された比較対照が明確であれば、ガイドラインはわかりやすい内容となるが、明確さに欠けている場合には混乱を招く。比較対照が明らかである場合もあるが、明らかではない場合、ガイドラインパネルは比較対照について明確に定義すべきである。特に、複数の薬剤を取り上げている場合は、推奨において全ての薬剤が同等に推奨されているのか、それとも一部の薬剤が他の薬剤よりも優先的に推奨されているのかを定義すべきである。

以上のように、推奨を作成する際には、システマティックレビューの結果からさらに踏み込んだ検討が必要となります。

[GRADE-CPG解説資料-30]　

SRチームの調査・解析結果を受けて、CPGパネルが実施する最初の作業が、以下です。

これらの作業を示したものが下図のグリーンとオレンジの上向き矢印です（GRADE2版で記載している図です）。

図中の赤枠部分は以下の作業を意味しています。

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[グリーンの上向き矢印]
１．アウトカムの重要性の再評価（たとえば、当初設定したCQについてSRチームがエビデンスを検索したところ、”重要でない”と判断した有害作用が実は推奨の強さと方向を左右するほどのもので、”重大”とすべきとCPGパネルが判断した。あるいは逆に、当初”重大”としたアウトカムが、実は非常に稀なもので、推奨の作成には影響ないと判断し、”重大なものではない”と判断した）。

[オレンジの上向き矢印]
２．SRチームが作成したエビデンスプロファイル/SoFのデータに関して、推奨作成のためのベースラインリスクを勘案した効果推定値を提示する。
３．特に、CPGとして、PICOの非直接性や不精確さについてのエビデンスの確実性が変わることがないかを見直す。特に、ある重大なアウトカムに関するデータの不精確さについては、他の重大なアウトカムに関する効果を勘案して評価する。
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つまり、エビデンスから推奨の段階においても、“GRADE is iterative process”ということです。

さて、本資料では、CPGパネルがTriple-Xについて以下の判断をしたというシナリオで、以後の解説を進めます。