■診療ガイドラインにおいて活用するGRADEシステムとは以下に示すものです
（SRとCPGのための2段階のステップ： GRADE2版から引用）

このフロー図は、GRADE working groupが長い年月をかけて作り上げた、複雑すぎずそれでいて最低限の内容を盛り込んだものです。GRADEに慣れてくると改変したくなるのは理解できますが、通常は、むしろ分かりにくい内容になり、重要な部分に関する焦点をぼかし、そして誤解を生じる方向の不適切なものが追加されることなります。

したがって、GRADEを使った診療ガイドラインにおいて下図（GRADE2版に記載）を提示したいならば、改変しないことを強く推奨します。

さて、ANCA診療ガイドライン2017では、この図をさまざまな解説を加えて”大きく改変”したものを提示しています（引用許可の問題のため、ここでは紹介できません）。

問題の部分は、エビデンスから推奨に関する以下です。

[1]エビデンスプロファイルを見直する必要がある点を説明している、中央のオレンジ色の上向き矢印が削除されています。
これは、ガイドラインパネルが、“EtDにおけるエビデンスの確実性は、SRのエビデンスの確実性と同じである”と誤認していることと共通していることですが、不適切です。

この矢印の意味はとても重要で、エビデンスプロファイルのデータのチェックとともに、SRチームが評価したエビデンスの確実性を、ガイドラインパネルが再評価することを意味しています。設定したCQにおけるPICO成分を参照する必要性（緑の上向き矢印）も必要になります。この点は、昨年もブログで解説しました（GRADE CPGの基本ー4.2：[CPG]エビデンスから推奨へ-②：エビデンスプロファイルの見直し。

推奨作成のための、アウトカム全般にわたるエビデンスの確実性、特にimprecisionの評価や、利益と害のバランスなどを考えると容易に想像できることであり、GRADE関連論文を読むことをお勧めします。

次は、もっと深刻な問題です。