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GRADE CPGの基本ー4.8:[CPG]エビデンスから推奨へ-⑦:価値観の評価が必要

2017年5月16日 Posted by aihara

GRADEワーキンググループは、患者の価値観と好み(value and preference)を、”患者が主要な健康アウトカムにおく相対的重要性”として定義しています。

推奨作成において、関連する価値観と好みを検討しなかった場合、絶対的な効果推定値から誤った結論が導かれるかもしれません。望ましいアウトカムと望ましくないアウトカムの大きさのバランスを判断するには、これらのアウトカムの重み(重要性)を検討する必要があり、その重みは価値観と好み(*)によって決まるというわけです。

(*) Evidence to Decision frameworkにおいて、この”複数の重大なアウトカムのそれぞれの重要性”を、アウトカムの”価値観”(好みの用語は使わずに)と定義するGRADE working memberもいます。
しかし、EBM working group, GRADE working group, DECIDE groupの全員がその方針に同意しているわけではないことから、本解説シリーズでは、これまでのJCEシリーズに記載されているように、”価値観と好み”という用語を使用します。

 

ガイドラインパネルが典型的な患者の価値観と好みの推定値を求めるには、患者の価値観と好みについて調べた研究のシステマティックレビュー(SR)を実施するか、もしくは関連SRを特定するのが理想的です。しかし、患者の価値観と好みを調べた実証的研究は少なく、十分な情報源を持っているガイドラインパネルは、通常であればこれらの研究を補完するために個々の患者および患者集団への聞き取りを行うことになるでしょう。

価値観と好みについてのシステマティックレビューが入手できず、患者および患者集団への聞き取りも行えない、十分な情報源を持たないガイドラインパネルは、入手可能な文献の非系統的レビューと、患者とのこれまでのやり取りで得た経験を頼りにしなくてはなりません。

GRADE working groupによる論文において、価値観や好みに関するいくつかのアプローチを知ることができます。

BMJ 2016: 353論文(GRADE EtD frameworks)では、以下のdisutilityが記載されています。

Disutility values for the main outcomes

AT9のシステマティックレビュー(Patient Values and Preferences in Decision Making for Antithrombotic Therapy: A Systematic Review. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e1S-23S.)
例、典型的な心房細動患者であれば、消化管からの大出血回避よりは、脳卒中回避におく価値観は約3倍である。

■GRADE2版のp145脚注にも、感情温度計を使った価値観(=効用値 utility)の評価を記載しています。
たとえば、ある介入が脳卒中の利益に関してNNT 83、大出血の害に関してNNH 125の効果とすると、介入により1.5倍の効果があります。しかし、患者がアウトカムの効果と害におく価値観(感情温度計を使ったUtility)として、脳卒中のある生活を0.2、大出血のある生活を0.8とすると(つまり、得られる利益が害の4倍だと)、介入の利益の効果は害の6倍となります。

■Triple-Xのシナリオにおいては、各アウトカムにおくdisutility/価値観を調査した結果、以下のようなものだったとします。

アウトカム disutility relative value
1 総死亡 1.00 3
2 心筋梗塞 0.33 1
3 症候性VTE 0.33 1
4 非致死性脳卒中 0.66 2
5 大出血 0.33 1
6 治療の負担やコスト 0.01 0.03

つまり、他の重大なアウトカムと比較して、総死亡には3倍、脳卒中には2倍の価値をおくとします。なお、治療の負担は軽微であり、推奨決定の評価アウトカムかは除外します。

注意:
1.各価値観は診療ガイドラインの推奨作成の目的や、視点によっても異なります。
2.GRADE working groupは、アウトカムに関する価値観を常に定量化して対処すべきと推奨しているわけではなく、あくまでも望ましい効果と望ましくない効果のバランス(正味の効果)評価において参考になるだろうという考えです。