GRADEシステムにおいては、観察研究のエビデンスの質をグレードアップする3要因の一つが、「交絡因子（plausible confounder）による過小評価」です。
“antagonistic bias”ともいわれるこのグレードアップ要因の詳細は、GRADE第2版のp93-94を参照しただくとして、友人との情報交換で発生した疑問が以下です。
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[Q] JCEシリーズやGRADEハンドブックには４つの例が記載されていますが、実際の診療ガイドラインにおいて、body of evidenceの質が、交絡因子によるグレードアップとなったものはありますか？ |
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海外のGRADE working groupメンバー（Yngve）に問い合わせた結果が以下です。
[A] We have been teaching those examples for a while but I’m not aware of any examples that have made it into an actual guideline. |
結局、観察研究におけるエビデンスの質評価は、”因果関係・関連性”に関する確実性なんだと思います。”用量反応勾配”や”効果の大きさ”を含めたいくつかのHill基準に相当する項目をGRADEではあてていますが、confoundingに相当する項目が、観察研究における因果関係を検討するHill項目にはありません。
このようなこともあって、実際のSR/CPGにおけるグレードアップ例がないと思いますが、GRADE working groupでは、効果の大きさや容量反応勾配だけではQoE質のグレードアップにつながらないケース（残差交絡）に対応して、この項目を作成したと思います。でも、このconfoundingだけで、エビデンスの質をグレードアップするほどの評価例となると、実際は無いということなのでしょう。
JCEシリーズやGRADEハンドブックには4つの例（うち3例は、GRADE本で紹介）が記載されていますが、ワークショップでの教育としてはこれらの例で十分と思います。GRADE2版に記載していない4つ目の例が以下です。
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例4: 交絡によって効果が高められていると考えられるが、所見は「効果なし」の場合（1段階グレードアップ） |
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MMRワクチン接種と自閉症の関連性を示した初期報告について考えてみよう。MMR接種を受けた小児における自閉症は過剰に報告されていたものと考えられる。しかし、システマティック・レビューではMMRワクチン接種と自閉症の間に一切の関連性が示されなかった。自閉症が報告される可能性が高くなるような交絡が存在していたと考えられるにもかかわらず、結果は否定的であることから、関連性はみとめられない。したがって、エビデンスの質を1段階グレードアップしてもよいだろう。 |
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