GRADEでは、推奨度と、エビデンスの質を分離しています。　すなわち、いかにすぐれた　”RCTが多数”でも、”強い推奨”には　ならない場合もあり、エビデンスレベルの階層的には下位と判断されていた症例対照研究などの観察研究でも、効果の程度や　交絡因子、用量勾配反応などによっては、強い推奨になることがあります。
現実の臨床では、あたりまえといえば　あたりまえなんですが・・・・

症例対照研究に限定しても、国内の多くの研究はコントロールやサンプルサイズの設定など不備なものが多く、過去のカルテ調査からくる安易なものが多いと思います。通常GRADEでは、このような観察研究（複数）のエビデンスはvery low qualityです。しかし、
国内の良質な症例対照研究として、以下のようなものがあります。
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佐藤嗣道、久保田潔、「日本における上部消化管出血と非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs)の関係に関するケース・コントロール研究」はいかに実施されたか？薬剤疫学　2006; 11: 53-65.
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要約は以下のようなものです。
■上部消化管出血(UGIB)とNSAIDsの関係に関するケース・コントロール研究を実施し、アスピリンあるいはアスピリン以外のNSAIDs使用のUGIBのオッズ比は、各々 5.5(95%CI 2.5-11.9), 6.1(2.7-13.4)であった。

この論文のすばらしさは、事前にサンプルサイズを見積実施、住民コントロールのランダム・サンプリング、あるいは日本人で多い、ピロリ菌の影響を検討、いくつかのバイアスを排除しようとしていることが明らかです。

当然ながら、英文論文としても発表されています。（著者リストをみると、海外スタッフが参加しています）。
Sakamoto C, et al.
Case-control study on the association of upper gastrointestinal bleeding and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Japan.Eur J Clin Pharmacol. 2006 Sep;62(9):765-72. Epub 2006 Jul 4. PMID: 16821007

■研究組織：　NSAIDｓ潰瘍疫学研究班がこの研究のために組織された。運営委員長：寺野彰、参加施設14病院。

■ケース１に対して、コントロール２として調査した。

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★★本記事で紹介したい点は以下の部分です。

(1)データ管理などのために、１施設で研究選任のコーデイネーター1名が途中で採用された。
(2)パイロット研究で研究のサイズや期間の見通しができた。
(3)研究の遂行には、各施設で実施可能な体性を作る他に、統括運営委員会、ケースの妥当性に関する独立評価委員会、さらに研究事務局の３つの存在が重要。

やはり研究とはいかに大変なものであることがよくわかりますが、このような質の高い研究が国内でも多数登場してほしいものです。
また、このような観察研究が複数あって類似の成績なら、GRADEシステムで判定すると、low→high qualityのエビデンスということになります。（強い関連性から）

つまり、何らかの欠点があるランダム化比較試験（この場合、high →moderate ）を凌ぐエビデンスレベルということです。

ガイドライン作成者らが日本で唯一のEvidenceに基づいた急性膵炎診療ガイドライン（2003）と主張するガイドラインを、GRADEの観点から検討すると、いかに海外のGRADE街路インとのギャップが大きいかがよくわかります。本ガイドラインの内容はMindsでも紹介されています。

本ガイドライン作成における文献検索として、以下のように記載されています。
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MEDLINE(OVid)(1960年～2000年)を対象に、pancreatitis、acute necrotizing pancreatitis、alcoholic pancreatitisのMeSH(explode)、またはpancreatitisのkey wordで得られた約28,000文献をhumanで”limit”した英語ならびに日本語の14,821文献と、医学中央雑誌インターネット版(1991年～2000年)を対象に、膵炎をkey wordとして得られた1,475文献の合計16,296文献の表題およびabstractを検討し、その全文を吟味する必要があると判断された1,348文献を選出した。
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肝心のCQからスタートした検索式でないために、検索量が膨大であり、とても十分なチェックできるようなものではなく、よほど時間のある方々でないと、このような非効率的な検索はできません。

GRADEでは、けっして、このようなことは実施せず、どのようなアウトカムが重要なのか？ということを意識しつつ、利用できるならば既存のシステマティックレビューを利用します。

■エビデンスのレベル：

コクランライブラリーを参考にしたといいながら、エビデンスの種類の単純分類も、図のようなもので、そこには、”qualityの程度”はありません。治療関連の文献のエビデンスのレベルは、10種です。システマテイｯｸレビュー、アウトカム研究、ケースコホート研究のSR、など、非常に複雑な分類を採用しています。

■推奨度：

推奨度は５分類ですが、その基本はエビデンスのレベルと同様に、研究デザインを主体としたCEBM基準[Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001),RTF document]を参考にしたものです。

具体的なガイドライン項目の一つとして、治療の部の抗生剤予防投与をみると、推奨度と、４つの論文、（およびそのメタ解析）が記載されているだけです。そして、最新論文が2001年です。

GRADEの単純な分類でもなければ、また推奨とエビデンスの質とがセットの表示でもなく、さらには、エビデンスの要約としてのSoFもありません。
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[comments] このように、GRADEとはまったく異なっていますが、ガイドライン作成に個別の臨床研究とか、エキスパートの意見をそのままエビデンスとして採用するという特徴や、研究デザイン主体のエビデンスレベルの等級づけです。

■これが、臨床医にとって、どううけとめられているか？　という調査が、2005年12月から2006年1月に、日本腹部救急医学会や、肝胆膵外科学会、日本膵臓病学会、厚生労働科学研究班などのメンバー2180人にアンケート調査されてその結果が公開されています。

■結果：
・回答（30%；　600/2000）のうち、ガイドラインを見たことがない医師が約20%。
・ガイドライン発行前後で、診療行為が変化し、死亡率の低下が示唆された。
ということですが、重症膵炎の死亡率はガイドライン出版前（10%: 37/363）、出版後（7.6%: 40/542）
のデータで、統計学的には有意差はありません。RR=0.72(0.4-1.1)
さらに、アンケート対象者の中には、GL作成者がはいっていて、しかも、たった500-600人のアンケート調査でのものです。

この程度の差を検出するためには、各群2000人弱が必要です。
ちなみに、このデータから計算すると、
検出力(file-#3)は、0.517です。
Power and Sample Size Calculation