2017年5月24日 Posted by aihara

エビデンス総体におけるmissing dataのRoB

  

エビデンス総体におけるmissing dataに関連したGRADEのRoB評価です。

GRADE guidelines 17: Assessing the Risk of Bias Associated with Missing Participant Outcome Data in a body of evidence

Highlight

●When assessing risk of bias associated with participant outcome data across an entire body of evidence, we propose using a complete case analysis for the primary meta-analysis.

●When the results of the primary meta-analysis suggest a statistically significant treatment effect, conduct sensitivity meta-analyses using plausible assumptions to impute events in participants with missing outcome data in each study, and then pool across studies.

●If the results of the primary meta-analysis are robust to the most extreme plausible assumptions, one does not rate down certainty in the evidence for risk of bias due to missing participant outcome data.

●If the results are not robust to plausible assumptions, one would rate down certainty in the evidence for risk of bias.

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“missing dataの対処については、本ブログですでに解説しています。

*欠損値(missing data)に関するimputation strategy
*小児の出っ歯は、7~11歳ごろに矯正治療を開始すべきか、早期青年期(11~16歳)に開始すべきか ー[2b-1]
*小児の出っ歯は、7~11歳ごろに矯正治療を開始すべきか、早期思春期(11~16歳)に開始すべきか ー[2c]

2017年5月23日 Posted by aihara

GRADE CPGの基本ー4.9:[CPG]エビデンスから推奨へ-⑧:コスト(ICER)

  

[GRADE-CPG解説資料-37]

GRADEハンドブックにおけるコストに関する記述の一部が以下です。

GRADEは、様々な観点からコストについて検討することが望ましいと考える。
推奨は、ある病院の薬局、個々の病院、または健康維持機構などといった、ごく限られた読者を対象とする場合もあれば、医療地域、国、または国際的な読者を対象とする場合もある。

対象読者の幅が狭いか広いかに関わらず、資源の影響を含めることを選択したガイドライングループは、自らがとる観点について明示的に示す必要がある。
また、社会的な観点に立脚するガイドラインであれば、コストの負担者が誰であろうと、資源に関係する重要な影響を全て記載することもある

コスト・医療資源活用については、診療ガイドラインがどのような視点で作成されるのかといった視点が重要です。個々の患者と集団に対する推奨は、明らかに異なるということです(BMJ論文)。

cost_perspective

GRDEにおける増分費用対効果(ICER)などの形式的経済モデルの考え方については、GRADEハンドブックやGRADE2版を参照していただきたい。
なお、次のような場合は、経済モデルを作成した方がよいかもしれません(GRADEハンドブック)。

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•ガイドライングループに必要な専門知識と資源がある。
•代替可能な管理戦略によって消費される資源量が大きく異なるために、介入の正味の利益が増分コストに見合うかどうかにかなりの不確実性がある。
•資源の消費量に関する入手可能なエビデンスの質が高く、徹底した経済モデルが意思決定に寄与する可能性が高い。
•介入を実施するためには、新しい施設の構築や高額な新機器の購入などといった、大規模な設備投資が必要である。
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本ブログでの参考記事

増分費用効果(ICER: incremental cost-effectiveness ratio)
トルネード図と費用効果受容曲線(CEAC)
Economic Evidence profile

今回の仮想シナリオ(トリプルX)においては、CPG作成視点が”個々の患者”であることから、患者負担のコストという意味になります。

具体的には、Triple-Xの薬剤コストを、アスピリンの約5倍、ワルファリンの約3倍、心房細動患者に使用されるNOACの約1/4とします。つまり、毎月の自己負担費用として、(3割負担では)およそ1000円です。

 

2017年5月19日 Posted by aihara

The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence

  

GRADEによるエビデンスの確実性の評価方法の第一弾です。

The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence

Abstract

Objective: To clarify the GRADE (grading of recommendations assessment, development and evaluation) definition of certainty of evidence and suggest possible approaches to rating certainty of the evidence for systematic reviews, health technology assessments and guidelines.

Study Design and Setting: This work was carried out by a project group within the GRADE Working Group, through brainstorming and iterative refinement of ideas, using input from workshops, presentations, and discussions at GRADE Working Group meetings to produce this document, which constitutes official GRADE guidance.

Results: Certainty of evidence is best considered as the certainty that a true effect lies on one side of a specified threshold, or within a chosen range. We define possible approaches for choosing threshold or range. For guidelines, what we call a fully contextualized approach requires simultaneously considering all critical outcomes and their relative value. Less contextualized approaches, more appropriate for systematic reviews and health technology assessments, include using specified ranges of magnitude of effect, e.g. ranges of what we might consider no effect, trivial, small, moderate, or large effects.

Conclusion: It is desirable for systematic review authors, guideline panelists, and health technology assessors to specify the threshold or ranges they are using when rating the certainty in evidence.

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ブログ/MLで解説しているGRADE CPG作成の基本における仮想シナリオでのエビデンスから推奨の判断も本手法を適用します。
仮想シナリオ例での解説後には、実際の診療ガイドラインを使って補足します。

2017年5月16日 Posted by aihara

GRADE CPGの基本ー4.8:[CPG]エビデンスから推奨へ-⑦:価値観の評価が必要

  

GRADEワーキンググループは、患者の価値観と好み(value and preference)を、”患者が主要な健康アウトカムにおく相対的重要性”として定義しています。

推奨作成において、関連する価値観と好みを検討しなかった場合、絶対的な効果推定値から誤った結論が導かれるかもしれません。望ましいアウトカムと望ましくないアウトカムの大きさのバランスを判断するには、これらのアウトカムの重み(重要性)を検討する必要があり、その重みは価値観と好み(*)によって決まるというわけです。

(*) Evidence to Decision frameworkにおいて、この”複数の重大なアウトカムのそれぞれの重要性”を、アウトカムの”価値観”(好みの用語は使わずに)と定義するGRADE working memberもいます。
しかし、EBM working group, GRADE working group, DECIDE groupの全員がその方針に同意しているわけではないことから、本解説シリーズでは、これまでのJCEシリーズに記載されているように、”価値観と好み”という用語を使用します。

 

ガイドラインパネルが典型的な患者の価値観と好みの推定値を求めるには、患者の価値観と好みについて調べた研究のシステマティックレビュー(SR)を実施するか、もしくは関連SRを特定するのが理想的です。しかし、患者の価値観と好みを調べた実証的研究は少なく、十分な情報源を持っているガイドラインパネルは、通常であればこれらの研究を補完するために個々の患者および患者集団への聞き取りを行うことになるでしょう。

価値観と好みについてのシステマティックレビューが入手できず、患者および患者集団への聞き取りも行えない、十分な情報源を持たないガイドラインパネルは、入手可能な文献の非系統的レビューと、患者とのこれまでのやり取りで得た経験を頼りにしなくてはなりません。

GRADE working groupによる論文において、価値観や好みに関するいくつかのアプローチを知ることができます。

BMJ 2016: 353論文(GRADE EtD frameworks)では、以下のdisutilityが記載されています。

Disutility values for the main outcomes

AT9のシステマティックレビュー(Patient Values and Preferences in Decision Making for Antithrombotic Therapy: A Systematic Review. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e1S-23S.)
例、典型的な心房細動患者であれば、消化管からの大出血回避よりは、脳卒中回避におく価値観は約3倍である。

■GRADE2版のp145脚注にも、感情温度計を使った価値観(=効用値 utility)の評価を記載しています。
たとえば、ある介入が脳卒中の利益に関してNNT 83、大出血の害に関してNNH 125の効果とすると、介入により1.5倍の効果があります。しかし、患者がアウトカムの効果と害におく価値観(感情温度計を使ったUtility)として、脳卒中のある生活を0.2、大出血のある生活を0.8とすると(つまり、得られる利益が害の4倍だと)、介入の利益の効果は害の6倍となります。

■Triple-Xのシナリオにおいては、各アウトカムにおくdisutility/価値観を調査した結果、以下のようなものだったとします。

アウトカム disutility relative value
1 総死亡 1.00 3
2 心筋梗塞 0.33 1
3 症候性VTE 0.33 1
4 非致死性脳卒中 0.66 2
5 大出血 0.33 1
6 治療の負担やコスト 0.01 0.03

つまり、他の重大なアウトカムと比較して、総死亡には3倍、脳卒中には2倍の価値をおくとします。なお、治療の負担は軽微であり、推奨決定の評価アウトカムかは除外します。

注意:
1.各価値観は診療ガイドラインの推奨作成の目的や、視点によっても異なります。
2.GRADE working groupは、アウトカムに関する価値観を常に定量化して対処すべきと推奨しているわけではなく、あくまでも望ましい効果と望ましくない効果のバランス(正味の効果)評価において参考になるだろうという考えです。

 

2017年5月8日 Posted by aihara

「GRADE CPG作成の基本」これまでの解説リスト

  

2016/7/19よりスタートした”GRADE CPG作成の基本”解説シリーズが以下です。
今週から、つづきを再開します。

No GRADE_CPG作成の基本:No linkとタイトル Date
1 1.1 GRADE methodologistの選択 2016/7/19
2 1.2 GRADEシステムとは 2016/7/20
3 1.3 国内の代表的なGRADE CPG 2016/7/25
4 1.4 作成グループの編成とCOI管理 2016/7/27
5 2.1 Analytic framework を利用したCQとアウトカムの設定-① 2016/7/30
6 2.2 Analytic framework を利用したCQとアウトカムの設定-② 仮想シナリオのCQ 2016/8/2
7 3.1 [SR]エビデンスの収集-① 2016/8/4
8 3.2 [SR]エビデンスの収集-② 2016/8/4
9 3.3 [SR]エビデンスの収集-③ 2016/8/99
エビデンスの確実性
10 3.4 [SR]エビデンスの確実性-①エビデンスの質 2016/8/10
11 3.5 [SR]エビデンスの確実性-②:Risk of bias 2016/8/16
12 3.6 [SR]エビデンスの確実性-③:Indirectness 2016/8/17
13 3.7 [SR]エビデンスの確実性-④:Inconsistency 2016/8/19
14 3.8 [SR]エビデンスの確実性-⑤:Publication bias 2016/8/20
15 3.9 [SR]エビデンスの確実性-⑥:Imprecision-(1) 2016/8/23
16 3.10 [SR]エビデンスの確実性-⑥:Imprecision-(2a) /総死亡 2016/8/23
17 3.11 [SR]エビデンスの確実性-⑥:Imprecision-(2b)/心筋梗塞 2016/8/24
18 3.12 [SR]エビデンスの確実性-⑥:Imprecision-(2c)/症候性VTE 2016/8/24
19 3.13 [SR]エビデンスの確実性-⑥:Imprecision-(2d)/非致死性脳卒中 2016/8/25
20 3.14 [SR]エビデンスの確実性-⑥:Imprecision-(2e)/大出血 2016/8/25
21 3.15 [SR]エビデンスの確実性-⑥:Imprecision-(2e)/機能性ディスペプシア 2016/8/26
22 3.16 [SR]エビデンスの確実性-⑥:Imprecision-(2g)/小出血 2016/8/29
23 3.17 [SR]エビデンスの確実性-⑥:Imprecision-(2h)/血栓関連疼痛 2016/9/1
24 3.18 [SR]エビデンスの確実性-⑥:I Imprecision-(3)/逐次解析 2016/9/1
25 3.19 [SR]エビデンスの確実性-⑦:CoEの定義 2016/9/13
26 3.20 [SR]エビデンスの確実性-⑧:エビデンスプロファイル 2016/9/20
27 3.21 [SR]エビデンスの確実性-⑧:SoFテーブル 2016/9/27
28 3.22 [SR]エビデンスの確実性-⑧:interactive SoF 2016/9/30
エビデンスから推奨へ
29 4.1 [CPG]エビデンスから推奨へ-①:エビデンスの確実性はSRとCPGで定義が異なる 2016/11/1
30 4.2 [CPG]エビデンスから推奨へ-②:エビデンスプロファイルの見直し 2016/11/9
31 4.3 [CPG]エビデンスから推奨へ-③:患者集団と介入の定義 2016/11/9
32 4.4 [CPG]エビデンスから推奨へ-④:重大なアウトカム-(1) 2016/11/17
33 4.5 エビデンスから推奨へ⑤:ベースラインリスクの想定(1)-予後GRADEの活用 2016/12/9
34 4.6 [CPG]エビデンスから推奨へ⑤:ベースラインリスクの想定(2)-予後GRADEの活用2 2016/12/16
35 4.7 [CPG]エビデンスから推奨へ-⑥:害の評価が必須 2017/3/23

 

2017年5月6日 Posted by aihara

Are these results trustworthy? A guide for reading the medical literature

  

理想的には、患者ケアにかかわる決断はエビデンス総体(body of evidence)によるべきで、そのエビデンスの確実性評価ツールがGRADEシステムです。そして、個々の研究(individual studies)の結果が信頼できるものかを評価する際にも、GRADEドメインを活用できるだろうという主張の論文です。

Are these results trustworthy? A guide for reading the medical literature
Avicenna J Med. 2017 Apr-Jun;7(2):46-50

Physicians practicing evidence‑based medicine need to be able to appraise a new study and determine whether the results warrant sufficient certainty to the level that they can be applied to patient care. Without such appraisal, misleading results can be incorporated into patient care, which can lead to inefficient, costly, and possibly harmful care. The Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach offers a modern framework that can be applied to evaluate the trustworthiness of evidence. In this guide, we present a simplified approach based on GRADE; in which we call on readers of the medical literature to pay attention to six domains before making an overall judgment about the trustworthiness of results and before applying the evidence to patient care

GRADEアプローチとして、6つのドメインが記載されていますが、5つのグレードダウンと1つのグレードアップ(3要因)です。


2017年4月28日 Posted by aihara

ネットワークメタアナリシスの吟味における統計ソフトウェアパッケージStataの活用

  

ネットワークメタアナリシス(NMA)の論文の批判的吟味とNMA解析手法に関する、あかし薬局の村山隆之先生の論文です。

ネットワークメタアナリシスの吟味における統計ソフトウェアパッケージStataの活用、薬事新報 2017; 2988:45-53.

この記事の中では記載されていませんが、STATAのNMAパッケージ(network package)のdo fileは、
「診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版」オンライン資料サイトからダウンロードできます。

ファイル名:antithrombotics4af.do

なお、Anna Chaimani作成のこのdo fileには、”Bar graph”表示における不具合があり、できるだけ早期に修正したいということです。

残念ながら、村山先生の記事では、NMAエビデンスの確実性(質)の評価は実施されていません。

NMAのエビデンスへのGRADEシステム適用については、いくつかの異なる方法がありますが、それぞれで使われているNMA用語の意味が異なっているので注意が必要です。
NMAエビデンスの質評価という点では、GRADE working groupによる方法とSalantiらの方法が代表的ですが、これらについては、「診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版」を参照ください。

また、GRADE working groupは、以前発表した手法を、より簡潔にしたものに改変しようと考えており、そのための議論を繰り返しています。今週開催されたRome会議(4/26,4/27)において、最終的方針に近いものができたようです。いずれ詳細を紹介しますが、imprecisionの評価がすこし変わることになるようです。

以下は、村山先生の記事におけるnetwork gram (plot)で、今年の京都WSでも利用されたものです。


2017年4月20日 Posted by aihara

GIN memberへ

  

GIN(Guideline International Network)のメンバーになりました。

2017年4月19日 Posted by aihara

システマティックレビューのエビデンスの確実性(質)評価~GRADEアプローチを理解する

  

北里大学医学部衛生学の星佳芳先生との共著の記事です。

「システマティックレビューのエビデンスの確実性(質)評価~GRADEアプローチを理解する」
歯界展望 2017; 129(4): 804-5

https://www.ishiyaku.co.jp/search/details_1.aspx?bookcode=021294

版権の関係から、GRADE-jpn MLのメンバーにのみ、pdf記事として配布しています。

星先生、ごくろうさまでした。今後もよろしお願いします。
歯科の先生がたは、GRADEに対する理解や意欲が医科に比べて高いように思いますね。

2017年4月14日 Posted by aihara

GRADE Equity guidelines 1: Health equity in guideline development- introduction and rationale

  

GRADE Equity guidelinesの4シリーズの第一弾。
http://www.jclinepi.com/article/S0895-4356(17)30339-6/abstract

GRADE Equity guidelines 1: Health equity in guideline development- introduction and rationale

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Objectives
This paper introduces the rationale and methods for explicitly considering health equity in the GRADE methodology for development of clinical, public health and health system guidelines. Study design and setting: guidance for guideline development

Study design and Setting
We searched for guideline methodology papers, conceptual papers about health equity and examples of guidelines which considered health equity explicitly. We held three meetings with GRADE working group members, and invited comments from the GRADE working group listserve

Results
We developed three papers on incorporating equity considerations into the overall approach to guideline development, rating certainty and assembling the evidence base and evidence to decision/recommendation.

Conclusion
Clinical and public health guidelines have a role to play in promoting health equity by explicitly considering equity in the process of guideline development