[GRADE-CPG解説資料-②]

GRADEシステム（アプローチ）とは、どんな手法で、他のシステムとどのように違い、どうして国際的なスタンダードとなっているのだろうか・・・
GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

GRADEには、他のシステムにはない独特の特徴があります。その特徴はGRADE2版の4.1章や、日本語webサイト（grade-jpn.com）をみていただくとして、簡単に述べると以下です。

１．GRADEそのものは、システマティックレビュー、医療技術評価、診療ガイドラインの3種類のために確立されたものである。

２．個々の研究ではなく、アウトカム主体のエビデンスの確実性（エビデンスの質）の評価を最初に実施する（システマティックレビュー）。つまり、臨床疑問において設定したアウトカムについて、収集した個々の研究のエビデンスから必要情報を抜粋して文献横断的に統合したエビデンス（body of evidence）について等級付けをする。個々の研究そのものを等級することではない（下図）。

３．アウトカムの相対的な重要性を等級して（９段階スケール）、重要（スコア4～６点）と重大（7～９点）なアウトカムを明確にし、システマティックレビューには重要・重大なアウトカムを、診療ガイドラインには重大なアウトカムを利用する。医療技術評価では、その中間の対応とする。

４．診療ガイドラインにおいては、システマティックレビューにおける個々のアウトカムについて評価したエビデンスの確実性（エビデンスプロファイル）を利用するが、この際、アウトカムの重要性や、次の８つのドメイン（特に非直接性、不精確さ）について再評価が必要である。

５．エビデンスの確実性評価には、GRADEの８つのドメインを使う（RCTの場合はグレードダウンの５つの要因、観察研究の場合は、グレードダウンの５要因以外に、さらに３つのグレードアップ要因を使う）。
最終的なエビデンスの確実性は、4段階のいずれかとする（高、中、低、非常に低）。

６．エビデンスの確実性は、システマティックレビューと診療ガイドラインでは定義が異なる。すなわち、診療ガイドラインでは、ひとつのアウトカムに関するエビデンスの確実性は、他のアウトカムの影響を受けることが多い。

７．エビデンスから推奨の決断のためには、意思決定のために重要なアウトカム（重大：７～９点）を利用する。

８、推奨の強さは2段階（強い、弱い）、推奨の方向は2段階（推奨する。推奨内）のいずれかである。

９．推奨決定には、重大なアウトカムに着目し、４つの基準を使う。望ましい効果と望ましくない効果のバランス、アウトカム全般にわたるエビデンスの確実性、価値観と好みのばらつき、コスト（正味の利益に対して）である。

１０．推奨のための4基準の評価には決断テーブルを使う。４基準の全てを満たすならば、「強い推奨」となるが、いずれかがNoならば、弱い推奨（条件付き推奨）となる。コスト・医療資源消費の項目は、当該診療ガイドラインが個々の患者を対象した視点ならば、患者の自己負担コストを意味している。

１１．上記の各ステップにおいて、透明性の高い手法を使って、合意形成をはかる（例、RAND法, RAND/UCLA法）
GRADE2版4.5-6章を参照。RAND/UCLAのためのエクセルファイル RAND/UCLA.xlsx

[GRADE-CPG解説資料-①]

The skills and experience of GRADE methodologists can be assessed with a simple tool
http://www.jclinepi.com/article/S0895-4356(16)30193-7/abstract

“GRADE methodologistの選択は、GRADE手法を使った診療ガイドラインにおける最も重要な決断の1つである“と記載されています。

このような論文が発表されるということは、それだけGRADEが適切に利用されていない診療ガイドラインが多いということなのでしょう。
国内のGRADE診療ガイドラインの質を比較しても（以下を参照）、明らかにGRADE methodologistの参加の有無が影響していることがよくわかります。

私自身も、これまでGRADEを使ったシステマティックレビュー出版や、いくつかの国内のGRADE診療ガイドライン作成に携わってきました（注１）。
本GRADE CPG作成シリーズは、これまで私が直接的・間接的に関与したGRADE診療ガイドライン作成における経験にもとづいて、解説するものですのですので、CPG作成グループの方々はぜひ参考にしてください。

また、今後GRADE診療ガイドラインを作成しようとしている方で、GRADE適用における疑問がありましたらご相談ください。CPGパネルとしてではなく外部協力・外部評価としては可能な限り協力したいと思いますが、出版直前の形式だけの評価協力ならば遠慮させていただきます。

注１：
●システマティックレビュー：
・Yamakawa K, Aihara M, Ogura H, et al. Recombinant human soluble thrombomodulin in severe sepsis: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2015 Apr;13(4):508-19.

●診療ガイドライン：
・顎関節症患者のための初期治療診療ガイドライン
・JRC蘇生ガイドライン2015
・ARDS診療ガイドライン2016

GRADEシステムは、完成された最終のものではなく、マイナーな改変や適応拡大が進行しています。

ついに診断GRADEが出版されました。

GRADE Guidelines: 16. GRADE evidence to decision frameworks for tests in clinical practice and public health.　
J Clin Epidemiol. 2016 Feb 27. pii: S0895-4356(16)00136-0. doi: 10.1016/j.jclinepi.2016.01.032

過去の出版JCEシリーズの抄録の日本語訳は以下を参照ください
GRADE JCEシリーズ

診断検査に関するGRADEの使い方を理解するためには、診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版の第5章と、オンライン資料が役立ちます。

BMJのEtD frameworkシリーズ　第2弾の発表です。

GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27365494

特に、新しい内容はなく、これまで発表されていることの総括的内容です。

GRADEアプローチはiterative assessment processであり、特にエビデンスの確実性の評価においてその反復性が顕著であることを、国内のGRADE診療ガイドラインを使って、近々　具体的に説明したいと考えています。

その中で、GRADEの基本について解説したいと思っています。

フリーのMLですので、希望者は連絡ください。
http://www.freeml.com/grade-jp

相原：ezy01757@nifty.ne.jp

BMJのEtD frameworkシリーズ　第一弾の発表です。

GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction.
http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2016

今後、以下の第２弾がつづく予定です。
GRADE Evidence to Decision frameworks:2. Clinical practice guidelines.

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さて、GRADEに関する指導的な立場にいる方々は、常に最新のＧＲＡＤＥ関連論文に目を通すことをお勧めします。

一方、GRADEの最先端についていくことも必要ですが、システマティックレビューやHTA、診療ガイドライン作成におけるGRADEの基本をしっかり理解しておくこ
とも重要です。

つまり、GDTを使ってEtDテーブルの作成ができるかどうかということではなく、それ以前の基本（BMJしりーず、JCEシリーズ）が大切という意味です。

最近の国内のGRADE診療ガイドラインをみても、GRADEシステムが適切に利用されているとは思えないです。

一部の先生がたにはすでに解説していますが、各CPG担当者は、GRADEの基本がどのようなものかを改めて見直しほしいです。

う蝕治療ガイドラインは、GRADEを使って作成された優れた診療ガイドラインですが、国内の他の診療ガイドラインとどこが違っているのでしょうか？

国内の多くの診療ガイドラインにおいて欠落している、その特徴を列記すると、以下の点です。
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●GRADEを使ったとする最小限の基準でチェックした結果が以下です。
http://www.grade-jpn.com/jp_grade/ushoku_2015.html

DECIDE計画の最終報告が発表されました。

	エビデンスに裏付けられた情報に基づく決断と診療を支援するコミュニケーション戦略の策定と評価（DECIDE: Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence）」計画は、GRADE Working groupの取り組みを土台として、エビデンスに基づく推奨を医療専門家、政策決定者、患者と一般市民に効果的かつ効率的に伝達し、なおかつ理解を促すための戦略を策定し評価するもので、欧州委員会の共同出資による5ヵ年計画 (実施期間: 2011年～2015年) である
参考 1.エビデンスに裏付けられた情報に基づく決断と診療を支援するコミュニケーション戦略の策定と評価（DECIDE）：プロトコルと予備的結果.臨床評価 2013;41(2):431-61. 2.エビデンスに基づく推奨の効果的な伝達：GRADE とDECIDEによる取り組み. 臨床評価 2013;41(2):462-3.

■PROJECT FINAL REPORTには、GRADE/DECIDEアプローチに関連したさまざまなものがわかりやすく記載されています。

例、

• Scottish Dental Clinical Effectiveness Program (SDCEP)
• GRADEproGDT
• The profile database
• European Commission Breast cancer screening and diagnosis guidelines
• MAGIC project
• The Guidelines International Network (GIN) Public Toolkit
• iSoF
• Patient–Index test–Comparator–Outcome (PICO) framework
• GET IT glossary
• WHO-OptimizeMNH platform
• http://cebgrade.mcmaster.ca/guidecheck.html

GRADEをアプローチを使った、ARDS診療ガイドライン2016（案）が公開されました。
本診療ガイドラインはきわめて質の高いものと判断でき、その根拠が以下です。

●IOMの信頼できる診療ガイドラインの作成基準を満たしている：IOM_standards-ARDS2016.docx
●AGREE-II基準を満たしている：AGREEII-ARDS2016.pdf
●COGS基準を満たしている：COGS_checklist-ARDS2016.docx
●GIN-McMaster基準を満たしている：GIN-McMaster_checklist-ARDS2016.docx
●GRADEを使ったとする最小限の基準をみたしている：www.grade-jpn.com>jp_grade>ARDS_2016.html

これで、歯科2件、医科に3件のGRADE診療ガイドラインができました。
GRADEを利用した国内の診療ガイドライン