GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology（JCE）のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します（JCEのGRADEシリーズ（全部で20数編）は、2011年より発表され、2013年1月時点で Part 13までが出版されています）。
日本語翻訳（和訳：相原）とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社（Elsevir Inc.）より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。
JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
今後のシリーズ翻訳pdfは、このリンクサイトにアップしていきます。
● GRADE JCEシリーズ
● http://www.grade-jpn.com/ :#15
pdf内容例：
国内においてGRADEを利用したガイドラインが急増していますが、GRADEを改変したものや不適切なGRADE利用ガイドラインがあるようです。
GRADEについて情報交換しているML（2007年12月解説； 管理人：相原守夫）です。氏名・所属を明らかにしていただければどなたでも参加可能ですので、参加希望者は私宛にご連絡ください。GRADEを適切に理解したいと思う方はぜひご参加を。
mailto:ezy01757@nifty.ne.jp
GRADE-Jpn ML
来週より、GRADE JCEシリーズの抄録翻訳の紹介をスタートする予定です。
国内において、GRADEを適切に使ったシステマティックレビュー、HTA、診療ガイドラインが作成されることを強く願っています。
日本人が論文co-authorとして発表されている海外GRADEガイドラインがあります。
（アレルギー性鼻炎と気管支喘息）
・Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines:
2010 Revision
・Development and implementation of guidelines in allergic
rhinitis – an ARIA-GA2LEN paper
千葉大学や帝京大学の先生、最近では他大学の先生も本ガイドラインに参加していますが、国内においてもGRADEシステムを使ったエビデンスの質評価と推奨の作成、そしてGRADEガイドラインの普及を実施してほしい。
GRADEシステムを使ってガイドラインを作成する場合に、GRADEを変更してしまう組織があります。しかし、GRADEプロセスの各要素は相関しており、変更はエビデンスやガイドライン利用者の混乱を招くことになります。また、このような変更は、臨床医、政策決定者、患者が利用できる単一のシステムを提供するという目的に反しています。以上の理由から、GRADEワーキンググループは、変更を行わないよう推奨しています。
（「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」（相原 他 凸版メディア） p190 脚注）
また、GRADE以外のエビデンスの評価システム（例えば、Oxford CEBM）使ってエビデンスレベルの評価をして、推奨度だけをGRADE判定というのは不適切ということです。
GRADEワーキンググループは、GRADEを利用したと言えるため基準（案）を作成しています。
「GRADEシステムの使い方」 スライド #125
| GRADEシステムを利用したと言えるための基準 |
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1. 「エビデンスの質quality of evidence」 は、GRADE Working Groupが採用する2つの定義 (ガイドラインまたはシステマティック・レビューのいずれか）により、一貫して定義すべきである。 2. エビデンスの質を評価するための各GRADE基準 (risk of bias／研究の限界、直接性、結果の一貫性、精確さ、出版バイアス、効果の大きさ、用量反応勾配、説明のつかない交絡やバイアス 「相反バイアス（antagonistic bias）」 の影響) を、用語の違いがあるにしても、明確に記述すべきである。 3. 各重要なアウトカムの全体的なエビデンスの質（overall quality of evidence）を、4段階 （例: 「高 high」、「中 moderate」、「低 low」、「非常に低 very low」）、あるいは正当性が認められるならば、3段階 （例: 「高 high」、「中 moderate」、「低 low（「低」 および 「非常に低」 を含む）」）にて、GRADE Working Groupが採用する定義に合致した各段階の定義に基づき、評価ならびに等級付けすべきである。(*) 4. エビデンスの質ならびに推奨度は、エビデンスの要約 (ナラティブまたは表形式) に基づき判断すべきである。理想的には、GRADE Working Groupが提唱する完全版エビデンス・プロファイルを使用すべきである。また、エビデンス・プロファイルはシステマティック・レビューをベースとすべきである。少なくとも、評価されたエビデンス、ならびにそのエビデンスの同定や評価に使用した手法を明確に記述すべきである。特に、グレードアップやグレードダウンの理由についてはわかりやすく説明すべきである。 5. 推奨の強さ（strength of a recommendation）を評価するための各GRADE基準について明確に考慮し (望ましい帰結と望ましくない帰結のバランス、エビデンスの質、価値観と好み、資源の利用状況)、一般的アプローチを報告すべきである (例: コストを考慮したかどうかや、その方法、ならびに誰の価値観と好みを前提としたのかなど)。 6. 管理選択肢に対する肯定的または否定的な推奨の強さは、2段階 (「弱いweak/条件付きconditional」、「強いstrong」) で示すべきである。また、各段階の定義は、GRADE Working Groupが採用する定義に合致すべきである。推奨度を示すのに 「弱い／条件付き」、「強い」 以外の用語を使用する場合でも、その解釈や内容は、GRADE Working Groupの定義に合致すべきである。 7. 理想的には、推奨度の判断をわかりやすく報告すべきである。 |
(*) エビデンスの質の「低」と「非常に低」を1つのカテゴリーにしている組織もありますが、GRADEワーキンググループは（承認しつつも）エビデンスの質を4段階に分類することを推奨してます。
GRADE approachに関する論文を読む上で、“quality of evidence”を、“risk of bias”と同じものと間違う人がいるようですが、両者は全く異なるものです。
GRADEアプローチにおける “quality of evidence”（エビデンスの質）は、“confidence in estimates of effect”（効果推定値における確信性）という意味です。
日本では、エビデンスのレベル、エビデンスの強さ、などという用語が多用されていますが、これらも “quality of evidence”と同じものです。
また、“confidence in estimates of effect”は、“confidence intervals” (imprecision)と誤解しなように注意が必要です。imprecisionはグレードダウンの５要因の1つです。
参照：
■ GRADE guidelines-an introduction to the 10th-13th articles in the series. Guyatt GH, Oxman AD, Schunemann HJ J Clin Epidemiol 2012 Sep 8.
■ risk of biasの考え方(pdf) （GRADE関連資料の #16）
2008年のBMJシリーズ6篇の後、システマティック・レビューや医療技術を評価する著者、ガイドラインパネリストやガイドラインパネルをサポートする方法論学者などにGRADEアウトプット（エビデンスプロファイル、SoFテーブル、グレード付けされた推奨など）を作成するための詳細な指針を提供することを目的とした新シリーズとして、2011年よりGRADE-JCE論文が連載発表されています（Table 1, 2012年9月現在、第12編まで発表）
GRADE JCEシリーズ紹介論文の序文の一部を翻訳紹介し、本解説集（GRADEガイドライン作成の流れ：解説）の最後とします。
GRADE JCEの概略に関して原論文 GRADE guidelines: A new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology (Journal of Clinical Epidemiology 64 (2011) 380-382)を参照ください。以下はintroduction部を翻訳した内容です。
[Introduction]
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世界各国の医療専門家、研究者、ガイドライン作成者により結成されるGrades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) Working Group は2000年、エビデンスの質を評価し、診療ガイドラインにおける推奨の強さを判断するための最適なシステムの開発に向けて一丸となり取り組みを開始した。GRADE Working Groupは現在200名を超えるメンバーを抱え、10年間の取り組みを経た現在もなおGRADEの方法を改善し、拡大するために会合している。これまでに開催された25回に及ぶ1～2日間の会合と数え切れないほどのメールのやり取りは、診療や医療判断のための研究エビデンスを解釈する方法を開発・改善し、そのエビデンスを臨床医、患者、政策決定者に最適な形で提示するためのラボのような存在となっている。
～(略)～
今のところ、このシリーズの最終編では観察研究にみられる特別な課題に関する論文を１つ、グループプロセス、GRADEのバリエーション、今後のGRADEの展開予想についてのGRADE Working Groupの見解を示す論文を2つ紹介する予定である。今後の展開に関しては、このシリーズに掲載される方法論がGRADE適用に関する不変の決定的指針として存続するものと期待すべきではなく、またそうなることはありえない。このシリーズは数多くの方法論的問題にアプローチするためのアドバイスを提供する。中でも革新的アプローチの一例としては、代理エンドポイントへの対処方法、不精確さに起因する限界に関する判断基準、サブグループ解析の信頼性評価基準、診断検査に関するエビデンスの質の判断、連続変数の効果の大きさに関する要約があげられる。
革新的アプローチには固有の不安定性があり、すべてではないにしてもその一部のアプローチについては改善が必要不可欠である。また、将来的には革新的方法のみでなくすでに確立されている概念についても方法論的進展や改善があるだろう。われわれはシステム適用のための一連の不変の基準を提示することはできないが、GRADE の利用者にはどうか落胆しないでいただきたい。このシリーズで紹介する広範かつ包括的な基礎知識は現時点または今後システマティック・レビューやガイドライン、医療技術評価にGRADEを適用する際に多いに役立つものであることに違いはないからだ。本誌編集者らは、本シリーズがゆくゆくは臨床疫学の発展の１つの節目として認められることになることを自負している。
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→GRADEガイドライン作成の流：解説(pdf)としてまとめたものです。 |
GRADE-jpn.comにて公開している他の情報とあわせて、GRADEの理解に役立ててください。
GRADEを使ったシステマティック・レビューや診療ガイドラインを作成する場合、
次の３つの注意が必要である。
１．GRADEを改変しない。ぜひともGRADE を使用したいという熱意から、GRADE を変更してしまう組織がある。GRADEプロセスの変更はエビデンスやガイドライン利用者の混乱を招くかもしれない。また、このような変更は臨床医、政策決定者、患者が使用できる単一のシステムを提供するという目的に反する。以上の理由から、GRADE ワーキンググループは、このような変更を行わない事を推奨する（GRADE教科書 p190 脚注参照）。
２．GRADEの“長所”と“限界”を認識する（GRADE教科書 p8-9、GRADEの使い方スライド #122-～124参照）。
３．GRADEワーキンググループが作成した、「GRADEシステムを利用したと言えるための基準」を参考にする（スライド ＃125参照： 今後 JCE論文にて正式な内容が発表される予定）。
| GRADEシステムを利用したと言えるための基準 |
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1. 「エビデンスの質quality of evidence」 は、GRADE Working Groupが採用する2つの定義（ガイドラインまたはシステマティック・レビューのいずれか）により、一貫して定義すべきである。 2. エビデンスの質を評価するための各GRADE基準 (risk of bias／研究の限界、直接性、結果の一貫性、精確さ、出版バイアス、効果の大きさ、用量反応勾配、説明のつかない交絡やバイアス 「相反バイアス（antagonistic bias）」 の影響) を、用語の違いがあるにしても、明確に記述すべきである。 3. 各重要なアウトカムの全体的なエビデンスの質（overall quality of evidence）を、4段階 （例: 「高 high」、「中 moderate」、「低 low」、「非常に低 very low」）、あるいは正当性が認められるならば、3段階 （例: 「高 high」、「中 moderate」、「低 low（「低」 および 「非常に低」 を含む）」）にて、GRADE Working Groupが採用する定義に合致した各段階の定義に基づき、評価ならびに等級付けすべきである。 4. エビデンスの質ならびに推奨度は、エビデンスの要約 (ナラティブまたは表形式) に基づき判断すべきである。理想的には、GRADE Working Groupが提唱する完全版エビデンスプロファイルを使用すべきである。また、エビデンスプロファイルはシステマティック・レビューをベースとすべきである。少なくとも、評価されたエビデンス、ならびにそのエビデンスの同定や評価に使用した手法を明確に記述すべきである。特に、グレードアップやグレードダウンの理由についてはわかりやすく説明すべきである。 5. 推奨の強さ（strength of a recommendation）を評価するための各GRADE基準について明確に考慮し (望ましい帰結と望ましくない帰結のバランス、エビデンスの質、価値観と好み、資源の利用状況)、一般的アプローチを報告すべきである (例: コストを考慮したかどうかや、その方法、ならびに誰の価値観と好みを前提としたのかなど)。 6. 管理選択肢に対する肯定的または否定的な推奨の強さは、2段階 (「弱いweak/条件付きconditional」、「強いstrong」) で示すべきである。また、各段階の定義は、GRADE Working Groupが採用する定義に合致すべきである。推奨度を示すのに 「弱い／条件付き」、「強い」 以外の用語を使用する場合でも、その解釈や内容は、GRADE Working Groupの定義に合致すべきである。 7. 理想的には、推奨度の判断をわかりやすく報告すべきである。 |
以下は、ACCP Evidence-Based Guideline Development (CHEST 2007; 132:1015–1024）の、” Quality Improvement and Implementation” 項を参考にしたものである。
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診療ガイドラインは、質が確保され、その改善や実施、および責任の範囲と所在が明確に記載されているべきである。たとえば、ACCP では、診療ガイドラインの推奨内容の改善や実施は、適切なパフォーマンス指標(*)にしたがって、実行可能性(feasibility)、有用性(usability)、科学的重要度(scientific importance)、実用性(practicality)、適用性(applicability) を確保しなければならない、としている（GRADE教科書 p127）。
パフォーマンス評価指標は、ACCPメンバーおよびその患者にとって実用的かつ適切なものである必要がある。患者のケアを改善するためのパフォーマンス評価指標のベースとなる推奨事項と、パフォーマンス評価指標のベースとすべきでない推奨事項（多くはエビデンスの質が低い場合が多い）も特定する。これに加え、介入の一部が実行不可能または利用不可能な場合もある。パフォーマンス評価指標は、現在、米国の医療分野における各種セクターにより企画されているペイフォーパフォーマンス指標（価値に基づくパフォーマンス(value-based performance)戦略とも呼ばれる）の中に盛り込んでもよい。ペイフォーパフォーマンス戦略が成功を収め、患者および医療提供者の双方にとって公正なものとなるかどうかは、実行されたパフォーマンス評価指標の質と密接に関係する。
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(*)パフォーマンス評価指標の基準：National Quality Forum
ACCP Evidence-Based Guideline Development (CHEST 2007; 132:1015–1024）の、”Guideline Maintenance” 項を翻訳したものである。
EBG: evidence-based clinical practice guideline
HSP: Health and Science Policy Committee
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エビデンスに基づく診療ガイドライン（EBG)は、HSP (and by appropriate NetWorks and in consultation with the original EBG Executive Committee)によって毎年レビューされ、推奨事項の内容が現状に沿っているか、または中間研究によって改訂を許可するのに十分な情報が提供されているかどうかの判断が行われる。最初にガイドラインが出版されてから1年を起点として、各ガイドラインには、年に一度、次に示すステータスカテゴリの一つが付与される。
1. ガイドラインの内容は現状に即しており、年に一度レビューする。
2. 有用かもしれない新たなエビデンスが存在する。ただし、この新たなデータは推奨内容を変更するのに十分ではないと判断されることから、修正は認可されない。
3. 本ガイドラインの項/章の修正が認可されるような新たなエビデンスが存在する。ACCPはこのEBGの修正を検討中である。
4. 新たなエビデンスが相当量存在し、現行のガイドラインが現状に即さないため、廃止する。
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ACCP Evidence-Based Guideline Development (CHEST 2007; 132:1015–1024）の、”Dissemination and Marketing” 項を参考にしたものである。EBG: evidence-based clinical practice guideline
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ACCPのほとんどのEBGにて、「臨床リソースツール」が作成される。このツールは、診療ガイドラインに基づく、印刷およびCD-ROMの組み合わせによる実行ツールキットである。
標準コンポーネントとしては、以下が含まれる。
♦ 臨床医のためのクイック参考ガイド（Quick Reference Guide for Clinicians)
♦ 患者教育資料
♦ プレゼンテーション用スライド：医療分野の専門家および非専門家を対象
（さらに医師用の指示書などの追加資料を追加することも可能である
“臨床医のためのクイック参考ガイド“には、プリント、電子フォーマット、または携帯情報端末(PDAなど)にダウンロード可能な形式で、全ての臨床アルゴリズム、および評価付けされた主な推奨事項が盛り込まれている。
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例： スマートガイドライン
スキルアップジャパンと東京慈恵会医科大学は2012年7月9日、パソコンやモバイル端末から診療ガイドラインを検索できるWebサービス「スマートガイドライン」を共同開発し、サービスの提供を開始した。
