EBM関連のフォーラムやシンポジウムにおいて、診療ガイドラインについて発表されます。

例えば、
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第9回 EBM研究フォーラム
『診療ガイドラインを明日につなげる（～現場のニーズに応えるMindsを目指して～』）
（2011年2月5日(土)　

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平成22年度厚生労働科学研究
研究成果等普及啓発事業公開シンポジウム、「診療ガイドライン：新たな課題と可能性を考える
（2011年2月13日(日)　

GRADEシステムを推奨する私の希望ですが、各発表者は、
診療ガイドラインの作成において採用すべきGRADEシステムは、Guyatt教授がたの「JAMA uses’ guides to the medica literature（医学文献ユーザーズガイド）の初版」の時点から紹介されて現在に至っていることを認識してほしい。・・・・約10年前のことです。

GRADE working groupのGRADEシステムを理解するためには、JAMA医学文献ユーザーズガイドのEBMを理解することが必須です。不適切な理解によるGRADEシステムの利用は、GuyattのEBMを改変することになり、混乱を招くだけと思います。

■GRADE関連の教科書：

1. JAMA医学文献ユーザーズガイド(第2版）（相原他、凸版メディア、2010年）は JAMA Users’ Guides to the Medical Literature(2ed)を翻訳したものです。左下図

2. 診療ガイドラインのためのGRADEシステム（相原他、凸版メディア、2010年）、右下図

Moving from evidence to actionというか
国内における GRADEシステム普及のとりくみとしての最終ステップに取り組みたいと思っています。

GRADE-Jpn webサイトで紹介している、EBM/GRADE (in progress)を夏までには完成させたいと思っています。
GRADE Jpn MLメンバーの協力のもとで、今後の国内ガイドラインの作成手法の
Change!
につなげたいと考えています。

ガイドラインに示す推奨の作成においてEBMに準じた手法を採用することが、臨床医や患者にとって納得できる、実用性のある診療ガイドラインの作成につながり、Gordon GuyattのEBMの基本としてのMoving from evidence to actionを確認することになると思っています。

本ブログでは、GRADEシステムに関連した情報を提供していますが、これまでのGRADE関連論文は全て、Gordon Guyattや　Yngve Falck-Ytter, Holger Schunemannがたとデスカッションしてきた内容です。そして、その多くは治療介入が主体でした。

診療ガイドラインのためのGRADEシステム（相原他、凸版メディア）も、主に治療介入についてのものです。（来月出版予定）

国内でGRADEの普及が遅れている理由の一つは、ガイドライン関係者などがシステマティックレビュー（SR）やSR作成法としてのやコクランハンドブックなどをあまり重視していないことと思います。
いずれは、国内のガイドライン作成チームはGRADEシステムを採用せざるを得なくなるのは確実ですが、問題はGRADEをどのように採用するか、GRADEを改変の際にはどこまでが許容範囲か、ということをよく考える必要があります。何らかの形でGRADEの手法を採用するとしても、しばらくはGRADEの理解に混乱がつづくことでしょうが、まずは国際的に承認されているGRADEの必要性を認識することからはじめる必要があります。

そのためのGRADEシステムの理解としては、以下が参考になります。

● GRADE システム（日本語による解説サイト）
● 日本語訳のFAQ
● GRADEシステムとSoF （Ther Res 2007; 28: 2335-2354）（日本語論文）

● GRADEハンドブック日本語版: GRADE profilerのヘルプ

そうこうしているうちに、BMJの６シリーズにつづいて、診断研究のGRADEが、Schunemann HJ、 Oxman AD, Brozek J, Guyatt Gらの論文として、EBM online 2008, (Dec 4)に発表されました。
GRADE: assessing the quality of evidence for diagnostic recommendations

今後、JCEシリーズとして、１２件、アレルギー領域から３シリーズ、などが登場してきます。
そろそろ、日本でも、Oxford　CEBM, あるいは　MInds 2007などから切り変えないと・・・・

GRADEシステムが国際的にスタンダードになり、今後、海外ガイドラインも「GRADE基準」を使って改訂・作成されていくでしょう。Guyattなどと、連日のようにメールで意見交換していると、なぜ国内のガイドライン作成者がGRADEシステムを採用しようとしないのか理解できません。

GRADEと国内ガイドライン作成手法の違いのうち最も重要な点を記載しました（表）。世界的にみると、ガイドライン作成の資金などは日本がはるかに豊富で、スタッフもめぐまれていると思いますが、ガイドライン作成の手法が全く違います。

表に示したように国内ガイドライン作成においては各引用論文にエビデンスレベルを等級づけしていますが、その後ガイドラインパネルは、どのようにして、「推奨」を判定しているのだろうか？。

GRADEシステムは以前からコクランHandbookでも紹介されていますが、やはり、RevManやGRADE profilerを使うことが、GRADE理解の早道ではないだろうか。

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■GRADE Handbook (3.2)日本語版（相原作成）
■診療ガイドライン作成のGRADE step(相原作成)
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とにかく、海外の教授がた（Guyatt, Schunemann, Oxman, Brozek, Falck-Ytter～～）の迅速な対応には驚くばかりで、また彼らとのデスカッションは充実していてとてもためになります。GRADEに関する疑問や問題があるようならば、直接彼らに質問してみることが迅速な解決につながります。

EBMの輸入国である日本においては、近い将来、国内のガイドライン作成者や、EBM指導者、エビデンスの利用者は、必ずGRADEを受け入れないといけなくなると思います。具体的にあげると、一番最初は、循環器領域でしょう（EBMの御大、Guyattがanti-thrombotic therapy guidelineの改訂を主導することが決定しました）。その後、感染症領域や癌診療領域、血液・消化器関連・・・だろうか。

いずれにしても、診療ガイドラインにかかわる方々は、早急に、コクランレビュー、GRADEシステムを理解すべきです。