Posts Tagged: ‘GRADEシステム’

UpToDateとGRADEシステム

2011年10月20日 Posted by aihara

UpToDate(UTD)が、2011年10月20日より日本語で検索が可能となりました。
UTDの特徴の一つに、次の点があります。

————————————————————————–
「UpToDate には、最も強固な医学的エビデンスに基づいた治療推奨事項が掲載されています。新しい研究が発表されると、推奨事項も更新され、診察方法に直接影響する重要事項は Practice Changing UpDates(最新診療変更情報)にまとめられています。現在我々は、推奨事項の格付け を行っていますので、推奨事項の強さとエビデンスの質をより迅速に評価していただけます。さらに詳しい情報は、をご覧ください。」
UTDについてより)

UTDにおける推奨の強さとエビデンスの質のグレーディング(格付け)が、GRADEシステムに準じたものです。詳細は下記のリンクを参照のこと。

Editorial Policy
Grading Guide
Grading Tutorial
————————————————————————–

UpToDateは日本語による検索機能ができて、今後さらにその利用が普及すると思われますが、UpToDateで示されているエビデンスの質や推奨の強さは、以前からGRADEシステムによって格付けされていたことに気づいてほしいです。

ただし、UpToDateのGRADEシステムは、エビデンスの質が3段階(A,B,C)で、「low」と「very low」を一緒にしたGRADE改変モデルです。

国内においてシステマティックレビューや診療ガイドラインを作成する際にも、GRADEシステムを検討すべきと思います。
今後も従来の日本独自のMinds基準を使いながら(海外報告を利用して)診療ガイドラインを作成しつづけると、根拠があいまいな推奨評価となり、いずれは限界になるでしょう。

utd


診断GRADEとGRADEハンドブック(ver.3.2)

2011年5月13日 Posted by aihara

典型的なマネジメントクエスチョンは診断に関する疑問を含んでいます。事実、ある患者または患者群に診断または診断戦略を適用することは、診断以外の介入との類似点が多い行動です。したがって、診断検査にかかわる推奨は、治療やスクリーニングのような他の介入の推奨と基本的な考え方は同じです。しかし、診断の疑問には診断固有の課題があり、GRADEを活用する場合にも異なるポイントがあります。

検査精度という、患者にとっては代理アウトカムにすぎないエビデンスを、どのように評価して、その非直接的な統合エビデンスをどのように推奨と結びつけるかという「診断GRADE」を理解するための、GRADE working groupが作成したワークショップ資料の日本語翻訳版を公開しました。

診断GRADEのためのワークショップ資料

grade_diagnosis.jpg


診断GRADEを活用するためには、GRADEの基本を理解することが必須です。
GRADEハンドブック日本語版(ver.3.2)も同時に公開しましたので参考にしてください。本ハンドブックは、GRADEpro (version 3.5.1)のヘルプファイルに相当するものですが、今後更新される予定です。(chm圧縮ファイルのDLは、下記アイコンをクリック)


grade_handbook-j2.jpg


診療ガイドラインを明日につなげる

2011年2月3日 Posted by aihara

EBM関連のフォーラムやシンポジウムにおいて、診療ガイドラインについて発表されます。

例えば、

第9回 EBM研究フォーラム

『診療ガイドラインを明日につなげる(~現場のニーズに応えるMindsを目指して~』)
(2011年2月5日(土) 


平成22年度厚生労働科学研究

研究成果等普及啓発事業公開シンポジウム、「診療ガイドライン:新たな課題と可能性を考える
(2011年2月13日(日) 

GRADEシステムを推奨する私の希望ですが、各発表者は、
診療ガイドラインの作成において採用すべきGRADEシステムは、Guyatt教授がたの「JAMA uses’ guides to the medica literature(医学文献ユーザーズガイド)の初版」の時点から紹介されて現在に至っていることを認識してほしい。・・・・約10年前のことです。

GRADE working groupのGRADEシステムを理解するためには、JAMA医学文献ユーザーズガイドのEBMを理解することが必須です。不適切な理解によるGRADEシステムの利用は、GuyattのEBMを改変することになり、混乱を招くだけと思います。

■GRADE関連の教科書:

1. JAMA医学文献ユーザーズガイド(第2版)(相原他、凸版メディア、2010年)は JAMA Users’ Guides to the Medical Literature(2ed)を翻訳したものです。左下図

2. 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア、2010年)右下図

 

jama_ug
grade

antagonistic bias: エビデンスの質を上げる要因

2010年10月18日 Posted by aihara

GRADEシステムのエビデンスの質評価において、「エビデンスの質を上げる3つの要因」があります。

・大きな効果
・交絡因子のための過小評価
・用量反応勾配

2番目の要因の「交絡因子~~~」という文言が非常に長く、図表やスライドなどで記載する上で、やや面倒でしたが、対応用語として、antagonistic biasが使用されるようになりました(英文では、”All plausible confounding would reduce the demonstrated effect or increase the effect if no effect was observed”です)。(下図参照: Brozek J, et al: 2010. Apr.National Center for the Dissemination of Disability Research, GRADE)

[antagonistic biasの解釈]

観察研究において交絡因子があると考えられる場合に,「真の効果はあるのに,すべての交絡因子が報告された効果を減少させる方向に働く」,あるいは「真の効果はないのに,すべての交絡因子が効果を増大させる方向に働く」ことがある。
真の効果が存在するのに,考えられうるすべての交絡因子が同じ方向に働くことで見かけ上の介入効果が真の効果よりも弱められていると考えられる場合,エビデンスの質を上げる。
たとえば,もし,対照群よりも治療群により重病の患者が多いにもかかわらず,治療群でより死亡率が減少したということであれば,それは実際の新規治療の効果が得られた結果以上であることを示唆している。このため,他に妥当性についての問題がない場合は,エビデンスの質を1 段階上げる。

「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」(相原他、凸版メディア、2010年)より。

GRADE flow chart
flow
flow2


Change!

2009年1月21日 Posted by aihara

Moving from evidence to actionというか
国内における GRADEシステム普及のとりくみとしての最終ステップに取り組みたいと思っています。

GRADE-Jpn webサイトで紹介している、EBM/GRADE (in progress)を夏までには完成させたいと思っています。
GRADE Jpn MLメンバーの協力のもとで、今後の国内ガイドラインの作成手法の
Change!
につなげたいと考えています。

ガイドラインに示す推奨の作成においてEBMに準じた手法を採用することが、臨床医や患者にとって納得できる、実用性のある診療ガイドラインの作成につながり、Gordon GuyattのEBMの基本としてのMoving from evidence to actionを確認することになると思っています。

 
grade-gl

GRADEシステムと診断研究

2008年12月17日 Posted by aihara

本ブログでは、GRADEシステムに関連した情報を提供していますが、これまでのGRADE関連論文は全て、Gordon Guyattや Yngve Falck-Ytter, Holger Schunemannがたとデスカッションしてきた内容です。そして、その多くは治療介入が主体でした。

 

診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア)も、主に治療介入についてのものです。(来月出版予定)

 

国内でGRADEの普及が遅れている理由の一つは、ガイドライン関係者などがシステマティックレビュー(SR)やSR作成法としてのやコクランハンドブックなどをあまり重視していないことと思います。
いずれは、国内のガイドライン作成チームはGRADEシステムを採用せざるを得なくなるのは確実ですが、問題はGRADEをどのように採用するか、GRADEを改変の際にはどこまでが許容範囲か、ということをよく考える必要があります。何らかの形でGRADEの手法を採用するとしても、しばらくはGRADEの理解に混乱がつづくことでしょうが、まずは国際的に承認されているGRADEの必要性を認識することからはじめる必要があります。

 

そのためのGRADEシステムの理解としては、以下が参考になります。

 

 GRADE システム(日本語による解説サイト)
 日本語訳のFAQ
 GRADEシステムとSoF (Ther Res 2007; 28: 2335-2354)(日本語論文)

 GRADEハンドブック日本語版: GRADE profilerのヘルプ

 

grade-icon.jpg

 

そうこうしているうちに、BMJの6シリーズにつづいて、診断研究のGRADEが、Schunemann HJ、 Oxman AD, Brozek J, Guyatt Gらの論文として、EBM online 2008, (Dec 4)に発表されました。
GRADE: assessing the quality of evidence for diagnostic recommendations

 

今後、JCEシリーズとして、12件、アレルギー領域から3シリーズ、などが登場してきます。
そろそろ、日本でも、Oxford CEBM, あるいは MInds 2007などから切り変えないと・・・・

GRADEと国内ガイドライン作成法の相違

2008年11月14日 Posted by aihara

GRADEシステムが国際的にスタンダードになり、今後、海外ガイドラインも「GRADE基準」を使って改訂・作成されていくでしょう。Guyattなどと、連日のようにメールで意見交換していると、なぜ国内のガイドライン作成者がGRADEシステムを採用しようとしないのか理解できません。

GRADEと国内ガイドライン作成手法の違いのうち最も重要な点を記載しました(表)。世界的にみると、ガイドライン作成の資金などは日本がはるかに豊富で、スタッフもめぐまれていると思いますが、ガイドライン作成の手法が全く違います。

表に示したように国内ガイドライン作成においては各引用論文にエビデンスレベルを等級づけしていますが、その後ガイドラインパネルは、どのようにして、「推奨」を判定しているのだろうか?。

grade_vs_jpnCPG


GRADEシステムは以前からコクランHandbookでも紹介されていますが、やはり、RevManGRADE profilerを使うことが、GRADE理解の早道ではないだろうか。

———————————————————————–
GRADE Handbook (3.2)日本語版(相原作成)
診療ガイドライン作成のGRADE step(相原作成)
—————————————————————————-

とにかく、海外の教授がた(Guyatt, Schunemann, Oxman, Brozek, Falck-Ytter~~)の迅速な対応には驚くばかりで、また彼らとのデスカッションは充実していてとてもためになります。GRADEに関する疑問や問題があるようならば、直接彼らに質問してみることが迅速な解決につながります。

EBMの輸入国である日本においては、近い将来、国内のガイドライン作成者や、EBM指導者、エビデンスの利用者は、必ずGRADEを受け入れないといけなくなると思います。具体的にあげると、一番最初は、循環器領域でしょう(EBMの御大、Guyattがanti-thrombotic therapy guidelineの改訂を主導することが決定しました)。その後、感染症領域や癌診療領域、血液・消化器関連・・・だろうか。

いずれにしても、診療ガイドラインにかかわる方々は、早急に、コクランレビュー、GRADEシステムを理解すべきです。

BMJ “Evidence in Practice” newsletters

2008年9月19日 Posted by aihara

bmj_grade

BMJクリニカルエビデンスでの、GRADE scoreの採用について以前紹介しました。
Clinical Evidenceの購読者はご存じと思いますが、Evidence in Practice newslettersを定期的に利用できます。

Clinical Evidenceで採用されている、GRADE tableにあるエビデンスの定義はオリジナルGRADEと同じですが、評価のためのscoringが独特です。
GRADEシステムは、内分泌、循環器、感染症、消化器、呼吸器など、多くの領域で普及して、その有用性を確立してきています。国内でも、数件のGRADE採用ガイドラインのチャレンジが進行しています。

GRADEシステムにおけるエビデンスの質の等級:
qoe

GRADEシステムへの誤解

2008年7月24日 Posted by aihara

国内でも、GRADEシステムに関連した発表(相原、Guyatt, Falck-Ytterら以外)が数件あります。

しかし、それらの発表内容を見ると、著者らがいかにGRADEを適切に理解していないかがよくわかります。たとえば、Benefitとdownsides (harm, burden, cost) バランスについての誤解、あるいは、コンセンサス形成手順が不明、ガイドライン作成での最終的推奨の表示が6種類になりえるとか、GRADEシステムには多くの問題点があるという内容で、しかも、2008年3月の発表でありながら、GRADE BMJシリーズの発表さえも把握していない、という発表者もいます。

GRADEは発展途上と解釈する方もおり国内のGRADE認知度は相変わらず低いままですが、徐々にではありながらも適切なGRADE理解が普及していることは確かなようです。

現時点では、国内外のGRADE関連の発表内容がGRADEシステムの基本を遵守しているか?の評価は、共同著者のリストが参考になります。co-authorにGordon GuyattをはじめとしたGRADE working groupメンバーが存在しているかどうかをチェックすることが最適と思います。そして、GRADE members、あるいはGRADE Working Groupの名前がないような発表論文はあまり信用すべきではないようです。

現在、私は数件のGRADE関連企画をGuyatt, Schunemann, Oxman, Falck-Ytterらと一緒に、進めていますが、GRADEシステムの理解としては、GRADE working groupサイト、あるいは日本語訳のFAQや日本語論文などを参考にしてください。

種々の理由から、国内GRADErのリンクは削除しました。GRADEの誤解の代表的な報告が、厚生労働科学研究班業績2008で、今春の日本消化器病学会などでも発表されてきています。
GRADE普及という点では けっこうなことですが、その内容がやや不適切です。

GRADEシステムについて日本語で解説しているwebサイト
grade_jpn

NICE guideline2008

2008年4月7日 Posted by aihara

GRADEシステムを利用した NICE guidelines manual: Consultation on the 2008 update
が発表されました。特に経済評価を含めたもので、そこにGRADE基準を採用です。

Sepsis 救命キャンペーン2008、あるいは、ASCO (oncology)のGRADE採用など、次々とGRADEが登場しています。その全てが、GRADE working groupのオリジナルGRADEシステムと同じということではないので注意が必要ですが、中にはGRADE理解の参考になるものもあります。

今回のNICEガイドラインは改変モデルの代表です。これまでも、また今後も、あまり個人的には推奨できないGRADEガイドラインは本ブログでは紹介しないようにしています。
単に今回は、独自の基準を変えずにきたNICEが”GRADEシステムを採用”という事実だけでの報告です。

modified GRADEには気をつけるべきです。一度改変すると、後々に修正が大変となります。
GRADEシステムについては、cochrane Handbook (ver 5)にも記載されていますが、本ハンドブックは膨大な量で、すべて英文なので理解するのには負担が大きいですね。

GRADEシステムによるエビデンスの質評価

  • カレンダー

    2024年3月
     123
    45678910
    11121314151617
    18192021222324
    25262728293031
  • 最近の投稿

  • アーカイブ