GRADE文献紹介。
Kumar A, Miladinovic B, Guyatt GH, Schunemann HJ, Djulbegovic B. GRADE guidelines system is reproducible when instructions are clearly operationalized even among the guidelines panel members with limited experience with GRADE.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.020

目的と方向：
GRADEを使った評価の再現性を調べるために、18人のメンバー（American Association of Blood Banking (AABB)パネル。1時間のGRADE講義を2回受講）における評価者間の一致度（κ係数）を調査した。血小板輸血に関連する効果推定値の確信性と推奨について検討した。

結果：
２つのドメイン（エビデンスの質と、推奨の方向）に関して、評価者間の一致度が良好だった。

GRADEドメイン	Kappa (95%CI)	評価者間一致度
エビデンスの質	0.68 (0.25-0.57)	良好
利益と害のバランス	0.40 (0.25-0.57)	まあまあ
資源の利用	0.28 (0.12-0.42)	まあまあ
患者の価値観や好み	0.44 (0.31-0.56)	中等度
推奨
方向	0.74 (0.33-0.91)	良好
強さ	0.39 (0.18-0.68)	まあまあ

 

結論：
GRADE方法論を十分に理解してない者でも、”エビデンスの質”や”推奨の方向”の２つに関しては、評価者間の一致度は良好である。これは、２つのドメインに関しては、他のGRADEドメインよりも詳細に運用可能となっているためだろう。
今後、新バージョンのEvidence to Decision framework（DECIDE）を利用することで、再現性が高まるだろう。

 

GRADEpro GDTは、診療ガイドラインにとって必須のGRADEエビデンスプロファイルを作成するためのツールです。GRADEエビデンスプロファイルとは、以下のようなアウトカムごとのbody of evidenceの質とsummary of findingが同時に表示されているエビデンステーブルです（図１）。

図１：GRADEエビデンスプロファイル

 

さて、エビデンスプロファイル作成の最初のステップは、患者にとって重要な臨床疑問（CQ）をリストアップすることですが、GDTを使って診療ガイドライン作成チーム全体として（特に、ガイドラインモジュレータを中心）、CQのリストアップ、課題抽出、優先順位づけなどのステップを簡単に紹介します。

1. GDTサイト（http://gradepro.org/）にアクセスし、ログイン

2. 新規プロジェクトの作成：Start new>”full guideline”>name: test sample>”Create project”
（ここではプロジェクトのタイプを”full guideline”、プロジェクト名をtest_sampleとしています）

 

3. 左フレームから「SCOPE」モジュールを選択し、SCOPE>QUESTIONSと進みます。
CQ作成のためのステップが以下の７つのタグで表示されています（図２）。

図２

[Initial draft]>”add management question”をクリックし、CQの各成分を入力し、[initial draft]（初期の下書き）を作成します。
（ここでは、以下の３つのCQを作成）

入力完了後は、”finish and send to team members”をクリックし、次のステップに進みます。

 

4. 左から2つ目のタグの [brainstorming]（課題抽出）段階で作成した下書きCQへのリンクを記載したメールを、チームメンバーに送り検討することになりますが、その前に下書きCQに関するwebデータを処理するためのチームメンバーを登録する必要があります。
左フレームのTEAM>MEMBERS>”add team member”をクリックしてメンバーを登録します。
（注：登録メンバーはあらかじめGDTにアカウント登録が必要）

 

5.再びQuestionにもどり（SCOPE>QUESTIONS>）、”finish and send to team members”をクリック、ポップアップ表示される”Are you sure you want to proceed to the next step?”をクリック。
この操作により、step 4で登録したメンバーにwebリンクを記載した内容のemail（メールのタイトル：”Selection of questions for the guidelines:プロジェクト名”）が送信されます。

 

6. （モジュレータから案内を受けたチームメンバーは）受診メールに記載されるURLにアクセス。
必要ならばコメントやCQを追加し、下部に表示されているオレンジ色の”submit”ボタンをクリック。

その後、ガイドラインモジュレータは、”Close brainstoming and proceed to mederation”をクリックして次のステップに進みます。

7. [Completed list]（完了リスト）: 必要ならばコメントやCQを追加し、”send for prioritizing”をクリック。
CQの重要性についての優先順位づけのアクセスリンクを記載したメールがチームメンバーに送信されます。
メールのタイトル：”Prioritization of questions for the guidelines:プロジェクト名”

8. [Prioritizing]（優先順位づけ）の段階では、登録されたチームメンバーの左表示カラー部が、下図のように黄色（未評価）になっています。

連絡したメンバーが各CQについて”等級”を実施したかどうかは、「refresh」（更新）ボタンをクリックすることにより確認可能で、等級実施済みの場合には、メンバー名の左側カラー表示が、下図のように、黄色から緑色に変わります。

 

9. （モジュレータから案内を受けたチームメンバーは）受診メールにあるURLにアクセスして、優先順位を評価します。評価は、１～９ポイントのいずれかを選択し、必要ならばコメントを入力し、オレンジ色の”save and finish”ボタンをクリックします。
（本例では、team member-1は、CQ１を9点、CQ2を8点、CQ3を2点と等級しています）

 

モジュレータは（refreshボタンを使用して）チームメンバーの投票が完了したことを確認したならば、”close prioritizing” をクリックし、次のステップ（Final list for approval）に進みます。

 

10. [Final list for approval]（承認用の最終リスト）: 評価の等級によって3段階（回答すべき、リストに含めるべき、除外すべき）に分類されたCQリストが、等級の中央値順に並び替えられて表示されます。モジュレータはコメントを加えて評価の等級を修正することができ、それが完了したならば、”send for approval”をクリックします。
この操作により、チームメンバーに承認のためのwebリンクを記載したemail（メールのタイトル：”Confirmation of the final list of questions for the guidelines”:プロジェクト名”）が送信されます。

ガイドラインのモジュレーターは、”send for approved list”をクリックして次に進みます。

 

モジュレータから案内を受けたチームメンバーは、CQリストの”承認”に関するメールに記載されたURLにアクセスして、承認yes/noの判断をチェックして、オレンジ色の「保存」ボタンをクリックします。

 

11. [Approved list」（承認されたリスト）：モジュレータは、メンバーが各CQについて“承認チェック”を実施したかどうかを、「refresh」ボタンで確認可能で、実施済みの場合には、メンバー名の左側のカラー表示が、黄色から緑色に変わります。
（本例では、team member-2がいまだ未承認ということがわかります）

モジュレータは、全メンバーが承認したことを確認して（refreshボタンを使って、メンバーの表示が緑色となる）、投票を終了します。”Close voting and copy the questions to Questions module”をクリック。
（この操作により、左フレームの「QUESTIONS」モジュールに、承認されたCQ（本例では、CQ1とCQ2）がコピーされます）

 

12. [Finished]（完了）：除外されたCQ3は、「DOCUMENT SECTIONS」モジュールの”附録”の項で閲覧可能となっています。

 

13. 診療ガイドラインにおいて回答すべきCQが完了したならば、次は・・・・

アウトカムごとにbody of evidenceの質とSummary of findingの入力となります（つまり、GRADEエビデンスプロファイルの作成です）。
この作業は、[COMPARISONS]（比較）モジュールにおいて実施します。
COMPARISONS>(select question）と進み、目的のCQを選択して、”add outcome”をクリック。
（こうして作成したエビデンスプロファイル例が、最初に紹介した図１です）

 

body of evidenceとはなにか？
エビデンスの質はどのように決定するか？
さらに、エビデンスから推奨を決定する際に使うEvidence to Decisionテーブルとはなにか？

などについては、「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」を参照ください。

本記事をダウンロードする：pdf
・GRADE関連の online supplement material
・GDTの使い方-臨床疑問の優先順位づけ_0129.pdf

 

GRADEを使ってシステマティックレビュー、HTA、診療ガイドラインを作成する際に、エビデンステーブルをどのように作成すべきかに関する論文です。

Santesso N, Carrasco-Labra A, Langendam M, Brignardello-Petersen R, Mustafa RA, Heus P, Lasserson T, Opiyo N, Kunnamo I, Sinclair D, Garner P, Treweek S, Tovey D, Akl EA, Tugwell P, Brozek JL, Guyatt G, Schünemann H,
Improving GRADE Evidence Tables part 3:Guidance for useful GRADE certainty in the evidence judgments through explanatory footnotes, Journal of Clinical Epidemiology (2016), doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.12.006

本論文には、GRADEの８ドメインやエビデンスの確実性の評価に関して、どのように記載すべきかの具体的な手引きが記載されています。
GRADEガイドライン作成者は、必読ものです。

例：

GRADEpro GDT(G2DT)の日本語版作成作業を先週からスタート。 (^^)

G2DTの日本語版が、おそらく日本の診療ガイドライン作成システムを大きく変えることになると思って、GRADErの協力者（大田さん、湯浅先生、南郷先生）とともに作業しています。
G2DTの日本語版が公開できると、body of evidenceの必要性がより理解されるでしょうし、また作成した「推奨」に関連するGRADEエビデンスプロファイル（Evidence profile）のリンクや、Evidence to Recommendation (EtR) や Evidence to Decision (EtD)テーブルの作成がルーチン化すると思います。

もっとも、G2DTの日本語版公開後も　Mindsの「R」や「エクセル」を中心としたシステムが継続されるようならば、お手上げですね。

■海外のG2DT翻訳の現状が以下です。

 

GRADEアプローチに関しては、今後　以下の論文がJCEシリーズとして発表される予定になっています。

***************
Diagnostic tests
14. Applying GRADE to diagnostic testsー summarizing the evidence

Making recommendations
15. Going from evidence to recommendationsー the meaning of strong and weak recommendations
16. Going from evidence to recommendationsーdeterminants of a recommendation’s direction and strength
17. Going from evidence to recommendationsーresource use
18. Going from evidence to recommendationsーdiagnostic tests

Observational studies
19. Special challenges in using observational studies
20. GRADE for public health and health policymaking

Concluding articles
21. Group processes, variations of GRADE, and further developments of GRADE part 1
22. Group processes, variations of GRADE, and further developments of GRADE part 2
・・・・・While this is the last article in this series, the work of the GRADE working group is not finished.

このように、JCEシリーズにとどまることなく、さまざまなフィードバックを参考にしつつ、適応拡大を検討していくという方針です。

 

GDTは定期的に更新されています。
2015年12月の更新内容は、”治療”に関する疑問のinteractive SoF（iSoF）テーブルです。

iSoFテーブルには、最も重要なアウトカム、効果の大きさ、エビデンスの確信性が示されます。

例：Should pulmonary rehabilitation vs. usual community care be used for COPD with recent exacerbation（Proc Am Thorac Soc 2012; 9:282–292より）

提示されるエビデンスは、患者にとってはわかりやすい様式です。
なお、GDTを使ったEvidence tableは、現時点は6種類となっています。

国内において、GRADEに関する理解を向上させるためには、GRADEセンター（あるいは、GRADEネットワーク）の設立が必要です。センターの役割として、定期的なWSの開催を考える必要があり、海外からの講師招聘も出てくるでしょう。つまり資金や人材が必要となってきます。

海外では、コクラングループの下にGRADEセンターを作成しているところもありますが、日本での設立となると、現実的には（研究費の有効活用ということから）Mindsが最適と思います。

しかしその場合、Mindsは診療ガイドライン作成手法として、２つのシステム（MindsシステムとGRADEシステム）を提示することになり、診療ガイドラインの作成者・利用者に大きな混乱をもたらすことになります。

現在のMindsマニュアル・手引き2014は、GRADEのほとんどを利用した内容ですが、いくつかの重要ステップがGRADEとは異なっています。
したがって、Mindsは、”現在のMindsマニュアルはGRADEシステムを改変して作成したものである”と宣言し、GRADEの基本に準じた手法に一本化するための改訂が必要と思います。
また、”Minds2007手引きは使用しないことを強く勧める。Minds2007手引きを利用して作成した診療ガイドラインは早急に改訂すべきである”という勧告も必要です。

さて、現時点で、GRADEセンター（GRADEネットワーク）が海外にどれほど存在しているのかを、Holger Schunemann教授に伺った結果が以下の８個です。

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  ●Canadian
  ●China
  ●Lebanese
  ●Spanish
  ●US
  ●Dutch
  ●U.K.
  ●German
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でもって、GRADEセンター設立のための最小限の基準が以下です。

Minimum criteria for establishing GRADE centers The mission of a GRADE center would be:   a) To teach and train in the use of GRADE   b) To support those requiring support   c) To contribute to the further development of GRADE 1. Adequate involvement in GRADE   a) Center leaders should have attended GRADE meetings. 2. Adequate training methods   a) Candidate GRADE centers need to ensure that they have adequate capacity to perform GRADE tasks. This can be achieved by having experienced GRADE members spend time at the site and help training others.   b) GRADE centers need to ensure that they are up to date with GRADE methods. Attendance at GRADE meetings, obtaining updates are critical. 3. Adequate capacity   a) Candidate GRADE centers need to have a minimum number of staff (suggested 3) who dedicate a large part of their time to GRADE activities 4. Adequate dedication to training   a) Candidate GRADE centers should provide or contribute to workshops to train in GRADE methods. 5. Adequate financial support and sustainability   a) Candidate GRADE centers need to have dedicated funding (direct or indirect) to sustain function for at least 5 years on approval. Institutional support (not financial) of the activity should be provided..

注：本内容は2012年時点のものですので、改訂されている可能性があります。