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GATE Frameでは、あらゆる研究デザインについてのCATチェックリストが用意されています。 GATE Frame日本語翻訳サイト（相原） には、GATEフレームを使ったCAT用エクセル以外にも、GATEフレーム解説pdfファイルを日本語で紹介しています（Jackson教授よりWeb紹介の許可を得ました）。 左図は、今回作成した、GATE Frameによる診断研究 CATの例です。あらかじめ用意されている各セルに適当に数値を入力すると、自動的に感度、特異度などが算出されるようになっています。 GATEフレームを使ったシナリオや模範解答例のエクセルファイルは、上記webサイトよりフリーでダウンロード可能です。 |
参考：
2×2分割表解析（John C Pezzullo, STATPage netの翻訳版です）
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GRADE Handbookの日本語版を作成紹介しましたが、GRADEシステムと似たものとして、GATE frameがあります。1年前のブログでも紹介しています。GATE (2007) 2008年9月にEPIQグループにより公開されたGATE frame、GATE-lite, Excel-CATチェックリストの日本語版を作成しましたのでご利用してください。
GATE Frame: EPIQグループのweb公開と同時に発信されたJackson教授のメッセージ（EBM-ML： EVIDENCE-BASED-HEALTH@JISCMAIL.AC.UK）をうけて、私が国内におけるGATE frameの理解向上を目的としてCATエクセル資料の日本語全訳を敢行しました。
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医療の現場においては、臨床医は診断や治療の決断において、なんらかの「推奨」を決定しないといけません。そして、推奨につながるエビデンス（RCTかもしれないし、観察研究、場合によっては症例シリーズによるエビデンスかもしれません）を提示する必要があります。患者を前にして、「効果があるかどうか、わからない、エビデンスがないし～～」ということは皆無と思います。
このような点から、GRADEもGATEも類似したアプローチといえます。また、両者に共通しているのは、どちらも、開発にはEBM Working Groupが参画しているということです。
GRADE system は、いまやシステマティックレビューや診療ガイドラインには必須のものになりつつあり、WHO, コクラン、UpToDate, BMJ Clinical Evidenceなどで採用されたことで、益々普及していくでしょう。
国内においても、患者の価値観や好みを考慮した診療ガイドラインが作成されることを望みます。
国内ではあらゆる領域において診療ガイドラインが次々と作成されている現状ですが、それらが臨床の現場で参考にされているのかというと、あまり利用されていないという報告があります。
ガイドラインを作成した側でも実は意見が対立していたり、同じテーマを扱ったガイドラインにおいて同じ介入でも推奨度が全く異なるものもあります。
一例が、前立腺癌のPSA検診です。
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■ 日本泌尿器科学会： 50歳以上の男性にPSA検診を実施すべき。
■ 国立がんセンター（検診部）：集団検診にはPSAは推奨しない
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両者が合意形成のためにデスカッションをすべく、9月に「今後の前立腺がん検診の方向性を考える」というシンポジウムが開催されたものの、演者間で文献評価はせず、最終的には討議を基にコンセンサスは得られなかったという結末です。疫学研究者などが参加したシンポジウムでありながら、せっかくのチャンスが生かされなかったことになり、まことに残念なことです。
海外でも、米国泌尿器科学会（AUA)と、米国予防医療専門委員会（USPSTF) との間で、同じようなPSA検診の推奨の違いがあります。
でもって、結局はどうなの？ というと、
1. 早期前立腺がんに対してのランダム化比較試験では、術後の経過で「PSA]を実施しても、生存率には差がない。
2. PSA検診で異常とされた者の中には、がん死亡に直結しない低リスクな前立腺がんが多く含まれ、日本では、病理学的に「がん」と診断されると、低リスクであっても「治療が実施される」傾向が強い。(*)
3. 現状では、PSA検診の実施が、前立腺がんの死亡を低下させるという直接的な、質の高いエビデンスはない。
4. 国立がんセンター、濱島班GLのように、「任意型検診で、個人の判断でPSA検診を実施することは妨げない」というのが、正しいと思います。
そもそも、PSA検査の数値で、一律なカットオフ値を設定することが、不適切であり、加齢の影響を全く無視していることも問題の一つです。合意形成を目的としたシンポジウムにおいても、事前にDelphiやGRADE Gridのような手法を利用すべきだったでしょう。
(*)
上記の(2)は、国立がんセンター名誉総長、垣添氏のコメント
GRADEシステムが国際的にスタンダードになり、今後、海外ガイドラインも「GRADE基準」を使って改訂・作成されていくでしょう。Guyattなどと、連日のようにメールで意見交換していると、なぜ国内のガイドライン作成者がGRADEシステムを採用しようとしないのか理解できません。
GRADEと国内ガイドライン作成手法の違いのうち最も重要な点を記載しました（表）。世界的にみると、ガイドライン作成の資金などは日本がはるかに豊富で、スタッフもめぐまれていると思いますが、ガイドライン作成の手法が全く違います。
表に示したように国内ガイドライン作成においては各引用論文にエビデンスレベルを等級づけしていますが、その後ガイドラインパネルは、どのようにして、「推奨」を判定しているのだろうか？。
GRADEシステムは以前からコクランHandbookでも紹介されていますが、やはり、RevManやGRADE profilerを使うことが、GRADE理解の早道ではないだろうか。
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■GRADE Handbook (3.2)日本語版（相原作成）
■診療ガイドライン作成のGRADE step(相原作成)
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とにかく、海外の教授がた（Guyatt, Schunemann, Oxman, Brozek, Falck-Ytter～～）の迅速な対応には驚くばかりで、また彼らとのデスカッションは充実していてとてもためになります。GRADEに関する疑問や問題があるようならば、直接彼らに質問してみることが迅速な解決につながります。
EBMの輸入国である日本においては、近い将来、国内のガイドライン作成者や、EBM指導者、エビデンスの利用者は、必ずGRADEを受け入れないといけなくなると思います。具体的にあげると、一番最初は、循環器領域でしょう（EBMの御大、Guyattがanti-thrombotic therapy guidelineの改訂を主導することが決定しました）。その後、感染症領域や癌診療領域、血液・消化器関連・・・だろうか。
いずれにしても、診療ガイドラインにかかわる方々は、早急に、コクランレビュー、GRADEシステムを理解すべきです。
診療ガイドライン作成においてGRADEシステムを利用する場合、どのような資料を参考にしたらよいのだろうか？
それは、GRADE関連論文（BMJシリーズ）、あるいはGRADE Working groupのサイトpublicationリンクにおける資料を利用することが最適です。当然、英語による記載内容であり言語のハードルがあります。
言語のハードルを解消すべく、日本語でGRADEを理解するために個人的に以下のものを作成しました（全ては、海外の教授がたの翻訳許可、あるいは翻訳推薦によるもので、翻訳プロの協力のもとで実施しました）。
(1) GRADE-FAQの日本語版 (2007. Aug.) （相原守夫、作成）
(2) GRADE関連の日本語論文（TIP誌, Therapeutic Res, 2007； 著者： 相原、Guyatt, Falck-Ytter）
(3) GRADE Handbook (3.2)日本語翻訳（相原守夫、柴田麻衣、石田優子）
(4) 診療ガイドライン作成のGRADE step(web)（相原守夫）
(5) 書籍： 診療ガイドラインのためのGRADEシステム（著者：相原、他、 凸版メディア）：2008年末完成予定。
(6) EBM関連資料（GRADE jpn webサイト）
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GRADEハンドブック（日本語版）と診断GRADEワークショップ資料に、GRADEハンドブック（３．２）翻訳の圧縮版とオンライン版をアップしました。
