ネットワークメタアナリシス（NMA）は、年間100件ほどのペースで増加しています。
pubmedでNMA、あるいはmixed treatment comparisonを検索したのが以下です。
検索式：Search (((network meta-analysis[Title/Abstract]) OR mixed treatment comparison[Title/Abstract]) OR indirect treatment comparison[Title/Abstract]) OR multiple treatment comparison analysis[Title/Abstract]
利用している手法は、ベイジアンNMAが圧倒的に多い。
NMA急増の事実は、診療ガイドラインを作成する側にとっては、間接エビデンスを無視できない状況になってきているということにつながるものです。
Minds2014（実質的にはGRADE）を使った診療ガイドライン、先天性胆道拡張症ガイドラインのダイジェスト版が日本消化器学会雑誌113（2016.12月）に紹介されました。
厚労省科学研究補助金事業「小児期発祥の稀少難治性肝胆膵疾患における包括的な診断・治療ガイドライン作成に関する研究」（仁尾班）による、”先天性胆道拡張症ガイドライン”です。
批判的吟味の結果が以下です。
少なくとも、税金を使って作成しているならば、フリーで公開してほしい。
このような診療ガイドランを作成してはいけないと、GRADE working groupは何度も警告しています。
■他のGRADE*を利用した国内の診療ガイドラインは、
http://www.grade-jpn.com/jp_grade/japanese_grade_cpg.htmlを参照ください。
コスト・資源利用に関するGRADEエビデンスプロファイルの様式として決まったものはありませんが、GRADE working groupによる様式や、NICEによるエビデンスプロファイルは、いくつかの様式で報告されています。
また、NICEは、GRADEエビデンスプロファイルではなく、Economic evidence profileと呼んでいます。
GRADE working groupによる必要資源量に関するエビデンスプロファイルは、JCEシリーズあるいは、GRADE2版の表4.5-6に提示しています。
NICEによるEconomic evidence profileは、クローン病における例などがweb上で閲覧可能です。D4: Worked example of an economic evidence profile
出っ歯のヘッドギア（早期治療 vs 早期青年期治療）に関するエビデンス（増分QALY）と増分費用による、Economic evidence profileが以下です。
■GRADE working group様式
■NICE様式
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いずれの様式のおいても、可能ならばエビデンスの確実性（GRADEの等級）と、（単に治療の直接費用ではなく）、費用対効果としてのICERに関する不確実性を記載する必要があります。
厚労省は2016年4月より新たなHTA制度を立ち上げて、薬価算定時の費用対効果評価を導入することを決定しました。国内において、医療技術の価値（Value）を考慮した、Value-Based Medicine（VBM）が注目されつつあるので、今後は、国内の診療ガイドラインにおいても、ICERを使った費用対効果のエビデンスが問われるのは必須と考えます。
やっと、出っ歯ガイドラインの批判的吟味というか解説を終了できます。(^^;
最後に、前回指摘したように、「中央社会保険医療協議会における費用対効果評価の分析ガイドライン」に記載されているエビデンスのレベルの階層は、”即座に修正”すべきです。いまや、このような階層を使ったエビデンスレベルの評価をしている国は（日本の一部を除いて）ないです。選択するエビデンスによっては、せっかくの”費用対効果分析結果”が大きく異なってしまうことになるでしょう。
医療技術評価と診療ガイドラインの連携に関するワークショップに参加している方は、ガイドラインに記載している”エビデンスレベルの階層”の不適切さを、早急に、GRADEシステムに沿った内容に改訂したほうがよいと思いますが・・・・。
Economic Evidence profile作成に使ったデータ：
・CQ4 歯科矯正治療の費用対効果とICER-(1)
・CQ4 歯科矯正治療の費用対効果とICER-(2)：トルネード図と費用効果受容曲線（CEAC）
一向に適切な診療ガイドラインが作成されない理由はよくわかりませんが、いまだに研究デザイン中心のエビデンスを使って推奨を作成している不適切な診療ガイドラインが多々あります。
信頼できる診療ガイドライン作成の基準を満たしていないにもかかわらず、ガイドラインという名前だけが先行している現状は非常に深刻な状況と考えます。また、各自が安易にGRADEを改変して使っているグループが多いことも、日本の診療ガイドラインの特徴です。
ゴルフでいえば、ライの恣意的改善、手の5番、OBボールをセーフ、グリーンで１ｍの距離をOK、上がってみるとパープレーだった、というようなレベルであり、ルール違反なんです。
ゴルフでは原則として一人のペナルティですが、同伴競技者のマーカーが知ってて黙認しているならば、マーカーも競技失格です。
失格のスコアカードをOkとして承認する競技団体も失格です。
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GRADEシステムを使って、診療ガイドライン（CPG）、医療技術評価（HTA）、システマティックレビュー（SR）を作成したいというグループで・・・・・ メールで私宛（下記）連絡してください。 mailto:ezy01757@nifty.ne.jp 私（あるいは海外メンバー）が、GRADE methodologistとして、可能な限り対応したいと思います。 なお、協力は無料ですが、頻繁には遠方の会議には参加できないことをご了解ください。また、AGREE-II評価などによる形ばかりの外部評価としては、協力はできません。 ルールは厳格に守りましょう。 |
最終的に、「GRADEを利用したとする基準」を使って、今回の診療ガイドラインを評価すると、以下のようになります。
上顎前歯が突出した小児に対する早期矯正治療に関する診療ガイドライン2016
http://www.grade-jpn.com/jp_grade/deppa_2016.html
AGREE評価にも問題があると思います。
ただし、注意すべきは以下の点です。
1. この評価は、GRADEの使いかたとして問題があり、採用エビデンスからは、そのような推奨にはなりえない
2.（経験やスキルが未熟で）不適切な矯正歯科治療が実施されている状況が問題なので、その実態を是正するために”推奨反対”ということならば、それは別次元の問題。
でも、診療ガイドラインには、”矯正治療には有害イベントはない”とも記載していますよね。
