エビデンスに基づくガイドラインは、数え切れないほど発表されていますが、そのガイドライン遵守の介入が臨床効果につながっているかどうかの判定は非常に複雑で、報告もほとんどありません。

ガイドライン作成プロセスの評価ではなく、ガイドラインに従った介入の実施によるアウトカムの評価ということですが、今年発表された厚生労働科学研究事業の中で、なかなか参考になるものがあります。

エビデンスに基づく骨折予防ガイドラインの有効性評価と効率的なエビデンスコミュニケーションの実施方法に関する研究。（近畿大学、公衆衛生、伊木雅之研究班）
分担研究：　無作為割付比較試験によるガイドラインの有効性評価　（名古屋大学医学部地域看護学、梶田悦子教授）の報告です。

■目的と方法：「地域保健におけるエビデンスに基づく骨折・骨そしょう症予防ガイドライン」の有効性を、262市町村の住民を対象として、平成18年11月～平成19年1月、RCTを実施（同意　100市町村)。
介入後の評価は、平成19年12月～平成20年２月に介入前評価と比較して、盲目下で実施した。

■結果：介入後評価ができた市町村は、介入群48、対照群48であった。
転倒予防指導の変化は、65歳以上の高齢者（推奨度C1)が介入群のほうが、対照群より向上した傾向があった。

研究班全体における主要アウトカムは、対策がエビデンスに基づくものかどうかの評価（エビデンス準拠度）で、n=953で検討しているが、65歳以上の女性で、検診実施率が低いことが判明した。
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コメント
このような、ガイドラインのアウトカム評価は非常に大切で、今後のガイドラインの実質的な有効性の研究につながるものと思われますが、研究方法などは簡単ではないようです。
それでも、この研究班の方針というか、バイアスを排除しようとしている努力がよくわかる業績集と思います。

サンプルサイズや、アウトカムの設定が、一部は代理アウトカム・・・・　エビデンスレベルの分類など、やや残念な部分がありますが・・・研究方針はすばらしいと思います。　

国内のガイドラインにおけるエビデンスの分類、および推奨判定がいかにばらついているかを調べて以下のwebサイトに比較データを公開しました。

国内ガイドラインのエビデンスと推奨分類（google spreadsheet）

これらの分類は、各団体や学会のエキスパート、ガイドラインパネルが決定したものですので、特にコメントはしませんが、ガイドラインの読者は非常に混乱しやすいということは確かです。

消化器系や循環器系の領域に限定しても、ガイドライン作成の基準が統一されていません。また、多くのガイドラインにおいて共通していますが、最新の内容は関連学会に加入していないと、通常は閲覧不可能です。

日本医療機能評価機構（Minds）でガイドラインを公開していますが、公開という割にはログインが非常に面倒です。また、今回のテーマである、CPGの更新という点でみると、いかに内容が古いもので利用できないものかがわかります。

ガイドラインの更新についてMinds公開の
★前十字靱帯（anterior cruciate ligament；ACL）損傷診療ガイドラインをみてみます。

■Minds公開は　2008年1月9日です。
■肝心のガイドラインが作成されたのが、　2006年です。
■そして、そのガイドラインでのエビデンスの根拠は、いつのものなのか？　と見ると
下記のイントロ文章から　明白です。

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1990年1月から2003年3月の文献が，本ガイドラインにおけるエビデンスの対象となったが，その後もACL損傷を取り巻く世界の発展や変化は著しく，近年ACL再建法の流れや損傷予防の面で急速な進歩がみられている．
しかしガイドラインとして形式を整えるためにはどうしても時期的な区切りを設定しなければならず，
最新の文献は取り入れることができなかった
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このように、もう5年以上前のものが、2008年一般公開ということで、これでは、数年ごとの　見なおし・改訂が必要といわれているガイドラインの質が、一般の医療関係者や患者には提供されていないということになります。

同じように、胃潰瘍ガイドラインなども、昨年からすでに第2版が普及しているのに、Mindsで公開されているのは、いまだ2003年版です。

つまり、公開されている診療ガイドラインの一部は、”最新の医学情報を収集・整理した”ものではないという現実があるということです。ガイドラインの公開に際しては、あえて冊子版にこだわらず、web上で迅速に閲覧できるようにしてほしいと思います。

GRADE関連資料：
■GRADE リンク（相原）

診療ガイドラインの乱造ともいえる国内状況です。ひとつの疾患に同じような診療ガイドラインが作成されていたり、ガイドライン関連webサイトにおいて10年前に作成されたガイドラインを内容の更新もせず紹介しているものもあります。

アトピー性皮膚炎関連のガイドライン
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■アトピー性皮膚炎治療ガイドライン2005（厚生労働省科学研究：1999年の改訂）
■日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎治療ガイドライン：2004年
■アトピー性皮膚炎治療ガイドライン2006（日本アレルギー学会）：2006年
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具体的に、ガイドラインで提示しているエビデンスや推奨がどのように違っているのかは、私は専門でもないのでわかりませんが、どうしてこのような同じ疾患のガイドラインが必要なのかということです。しかも、これらの診療ガイドラインの作成は国際的にも通用するような手順に基づいて実施されているのか？ということが気になります。さらには、一般臨床医（小児科医、皮膚科医など）は、このようなガイドラインを利用しているのだろうか？という大きな疑問があります。

本来、ガイドラインは医療の最前線の臨床医と患者との間での意思決定を手助けするための推奨です。従って、推奨の強さを示しているのだろうか？　エビデンスの質評価はどうだろうか？

日野原、高久、黒川、先生がたが編集しているPTM治療マニュアルがありますが、2007年12月号では、パーキンソン病治療ガイドライン2002ダイジェストが紹介されています。そして、その中で、論文採択基準としては、1996年～2000年12月の発表論文を系統的に検索し、AHCPR、AHRQのエビデンス・レベルが高い論文を採択・採用したとあります。（近々、改訂予定のようですが）もうすぐ2008年ですから、7～8年のブランクが存在していることになります。

臨床医ははたして、ガイドラインを読んでいるのか、参考にしているのか？
・・・・・・実は、”殆どがみていない”という調査報告があります。
ガイドラインの策定過程を知ってるかどうか？　という点では、”1割以下”という報告です。

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上記の臨床医の利用度の報告は別にして、最近もGRADEシステム関連論文がスペインから発表され、さらには米国から敗血症ガイドラインでの改訂版（Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008）が発表されました。

診療ガイドラインは、『特定の臨床状況のもとで、適切な医療について判断が下せるように支援する目的で、体系的に作成された文書）』 であり、利用に際しては個々の医療機関の状況、患者の価値観や社会規範を考慮してあくまでも柔軟に使いこなす必要があります。一般的な理解として、『診療ガイドラインとはせいぜい60～95%の患者に適応されるもの』 と理解されています。したがって、医師個人の裁量権を規制するものではなく、かつ医事紛争や医療訴訟の資料さらには保険診療の審査基準などに使用されることのないようにしなければなりません。しかしながら、診療ガイドラインが存在することで、医療行為についての判断根拠（説明責任）が問われることも認識しておく必要があります。

国内の診療ガイドラインはweb上で閲覧可能なものがあります。一般公開されている診療ガイドラインの作成基準がどのようなものかを調べてみました。
日本癌治療学会からがん診療ガイドラインが、7件が公開されています（2007年末現在）。それらのガイドライン作成基準は、日本癌治療学会・抗がん剤適正使用ガイドライン作成委員会の基準です。

卵巣がんと皮膚悪性腫瘍に関するガイドラインにおける、エビデンスの質評価と推奨の基準が以下の表です。

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[comments]　両図からわかるように、エビデンスレベルの分類も推奨度の分類も異なっています。診療ガイドラインを「つかう」側からすると、”推奨”の意味が非常に理解しにくい内容です。

例：
c1＝行うことを考慮してもよいが、十分な根拠がない（皮膚悪性腫瘍GL)。
A＝明確なエビデンスは見出せないが、「臨床腫瘍学の常識」である。（卵巣がん）
E＝明確なエビデンスは見出せないが、委員会のコンセンサスである。（同上）

このような評価基準の不一致は、国内の多くのガイドラインに共通する問題ですが、それ以上に問題なのは、研究デザインそのものが推奨度に強く影響している（ランダム化試験やメタアナリシスはエビデンスレベルが１で、強い推奨、など）ということや、主観的な判定が多い（ガイドラインパネルの合意の過程が不明瞭）ということで、患者にとって重要なアウトカムを扱った臨床疑問がないものもあります。

GRADEシステムと比較すると、いかに相違が大きいものかがよく理解できます。
■参考業績集：がん診療ガイドラインの適用と評価に関する研究（札幌医大　第一外科、平田公一　主任）

ワーファリン使用について、これまで問題提示してきましたが、あえて別角度から紹介します。
平成17年9月、 ｢輸血療法の実施に関する指針｣(改定版)及び｢血液製剤の使用指針｣(改定版)　が発表されましたが、いろいろな問題があります。

例えば、麻酔科医師が輸血をどのようにとらえているかという、アンケート調査（2007年5月）では、輸血基準として、Hb 10g/dl, Ht 30%　という、以前の”10/30”輸血基準を設定している施設が少数化していることが報告されています。

では、凝固因子の補充としての新鮮凍結血漿（FFP）はどうかというと、実験的な出血モデルで示されて、循環血液量の100～120%に出血量が達したときに凝固因子が約30%に低下する、ということから指針が決定しています。そして、プロトロンビン時間（PT）のINRの施設での基準2.0以上という項目が設定されています。
すなわち、PT30%が、INR=2.0に相当というものです。このような単純な規定でよいのでしょうか。

以下は、PT活性とINRに関する国内データです。
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■第30回日本血液事業学会総会：教育講演、新しい輸血のガイドライン、清水勝（前杏林大学医学部）。

”東京都内の大学病院などの調査（全９施設）から、PT30%は、INR値2.0以上であり、％表示よりも緩やかな基準となっている”ということですが、その実測値は以下のごとくです。
すなわち、下記データのように、平均値は2.5 （SD 0.26) であり、変動係数をみると10%程度ですが（相原）、私が強調したいのは、
PT30%に相当する値としてのINR値が、2.0ではなく実際の施設の多くはそれ以上であり、平均2.5とのギャップの存在です。

===(PT30%に相当する、A～I施設でのINR値）==
A. 2.73
B. 2.71
C. 2.7
D. 2.68
E. 2.65
F. 2.35
G. 2.22
H. 2.17
I. 2.11
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使用している試薬のISI値の相違もありますが、現実の臨床現場としては、INR=2.0の付近で、INR= 0.5 の相違を意図的に調整することは、神業に近いということです。
従って、ワーファリン治療での比較試験でも、低用量 vs 高用量などという名目で、この程度のINRの相違というのは、コントロール不可能ということであり、そのような試験における治療目的（至適INR）達成率は、非常に低いだろうということです。

■つまり、多くの論文においてワーファリン治療関連の報告がありますが、結果として、その目標コントロール達成率を記載してほしいと思います。そうしないと、主治医の意図的なデータ抽出による成績となって、大きなバイアスにつながることになります。

血液製剤の適正使用ガイドラインの問題と、ついでに坑凝固治療の現実的な問題としてあえて紹介しました。
ちなみに、急性出血では、Hb 10g以上あれば輸血不要、6g以下ではほぼ必須、その中間では患者の状態や合併症の程度によるとされ、慢性出血性貧血で、症状がある場合は、2単位の輸血で経過観察し、一般状態が良好の場合の輸血基準は、6g/dl以下となっています。血小板減少症では、予防的血小板輸血の維持血小板数が2万/ul以上から、1～2万あるいは、1万以上に引き下げられています。

検索サイトの続きですが、ついでに歯科領域でのガイドライン（案）関連の紹介です。
日本顎関節学会が、診療ガイドライン作成について意見募集を行っています。

有限責任中間法人日本顎関節学会より、顎関節症に対する初期治療ガイドライン作成計画書に対するご意見の募集（2007年9月掲載）というリンクです。

このガイドライン作成案においては、GRADEシステムが適切に記載されていていることが注目というか、国際的な流れにそった方向性と思います。
医師会や医学会が関与したガイドラインを、英文論文としてBMJに投稿しようとすると、現状では門前払いです。その意味では、医学会よりも先に歯科領域のガイドライン関連論文が国際的なジャーナルにチャレンジできる資格を入手するのでしょう。

■

日本語でpubMed検索あるいは、mesh検索が可能なサイト紹介です。
例えば、上記の”顎関節症”を検索すると、図のようなヒット結果となって、そのままpubMed, meshへのリンクが可能となっています。（Medical Tribune2.0)

フードファイターの小林君がいましたが、顎関節症でリタイアということで、開口不可能で、指１本も入れることができないということのようです。

国内のガイドライン集約としては、東邦大学メデイアセンターが有名で、最大ガイドラインクリアリングハウスとされており、厚生労働省科学研究班の報告によると、約720診療ガイドラインが収載されているということです。（診療ガイドラインの適用と評価に関する研究（長谷川班；　平成18年3月）

研究班報告をみると、興味ある調査が実施されており、
■診療ガイドライン作成状況についての研究として、ひとつのガイドライン作成にどれくらいのスタッフやコストが必要なのかという以下のような調査です。

研究結果：
(1)AGREEを用いた診療ガイドライン78個の作成責任者を対象としてアンケート調査し、48診療ガイドライン作成責任者から回答を得た。
(2)診療ガイドライン作成には　平均25人が関与していた
(3)作成費用は　平均1800万円だった（50万～　7500万）
(4)ガイドライン作成手順としては、
  　平均6000～9000論文をスタートとして、
  　評価シート作成にいたるものが10%、
  　最終的に引用されるのが4%である。
(5)ガイドライン編集にあたって、特に留意したことは下記である。
  　・臨床現場での一般医の利用しやすさ、
  　・推奨内容の医学的・科学的な正確性、厳密性
  　・専門医の意見をとりまとめてコンセンサスを形成
  　・推奨内容が臨床現場で実施できるかどうかの導入性
(6)作成で苦労したことは、日本人についての情報がないことが最多。
(7)AGREE instrumentは　評価ツールとしては改善の余地があるが有用である。
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[コメント]
以上のように、ひとつの診療ガイドラインは約2000万円で出来上がっている、さらにはガイドラインに利用されるエビデンスとして、6000件以上の論文からスタートし最終的には4%程度の引用です。
また、本研究班報告で有用としているAGREE評価ツールに関しては、280ガイドラインをチェックした結果、(1)評価項目の達成状況が一般に低いこと、特に科学的根拠の同定、評価、統合について改善が必要であること、(2)達成状況は年次が新しいものでも、改善の傾向がない、というSaneyfelt TM (JAMA 1999）の報告もあり、やや研究班の意見とは異なっているようです。