CQ 1-3: ANCA関連血管炎の寛解導入治療における、GC＋靜注シクロホスファミド vs　GC＋リツキシマブ

アウトカム全般にわたるエビデンスの質と推奨のグレーディングに関するパネルの判断は、以下です。

1.重大なアウトカムに関するGC+RTXの効果は、患者にとって同じ方向でないので、「非常に低」とした。
2.寛解導入治療におけるGC+RTXは、GC+CYと比較しその有効性・安全性とも同等と考えられる。
3.寛解導入治療には、GC+RTXよりも、GC+IVCYを提案する。

GRADE 2D↑

GRADEpro GDTを使った実際のエビデンスプロファイルが、こちらです。⇒cq1-3のエビデンスプロファイル

このエビデンスプロファイルを簡略化したものが、以下です。

これまで、何度も解説しているように、診療ガイドラインにおけるimprecisionはシステマティックレビューのimprecisionとは同じではないので、推奨作成作業のスタート時点では、imprecisionはあえて空欄にしています。

また、このエビデンスプロファイルに示すデータは、ANCA診療ガイドライン2017のデータとは同一ではありません。
すなわち、本エビデンスプロファイルにおいては、アウトカム指標を、すべて”bad outcome”に統一しています。つまり、ACNA診療ガイドラインでは、死亡や重篤合併症のイベント発生についての相対効果や絶対効果を提示していますが、寛解については”寛解があった割合”を提示しており、RR 0.93(0.66-1.30)は、（RTX優位ではなく）”CY優位”を意味しています。このようにアウトカム指標の提示方向がばらばらだと、とても結果を理解しにくいことになり、誤った解釈につながりかねません（この点は、ANCA外部評価時点でコメントしました）。
したがって、本記事では、RTX vs IVCY効果において、非寛解＝1.33　(0.33-5.36)と表示しています。

つまり、ANCA診療ガイドライン2017で提示されているエビデンスの結果を要約すると、次のような解釈となります。

結果を要約すると、次のような解釈となります。

■診療ガイドラインにおいて活用するGRADEシステムとは以下に示すものです
（SRとCPGのための2段階のステップ： GRADE2版から引用）

このフロー図は、GRADE working groupが長い年月をかけて作り上げた、複雑すぎずそれでいて最低限の内容を盛り込んだものです。GRADEに慣れてくると改変したくなるのは理解できますが、通常は、むしろ分かりにくい内容になり、重要な部分に関する焦点をぼかし、そして誤解を生じる方向の不適切なものが追加されることなります。

したがって、GRADEを使った診療ガイドラインにおいて下図（GRADE2版に記載）を提示したいならば、改変しないことを強く推奨します。

さて、ANCA診療ガイドライン2017では、この図をさまざまな解説を加えて”大きく改変”したものを提示しています（引用許可の問題のため、ここでは紹介できません）。

問題の部分は、エビデンスから推奨に関する以下です。

[1]エビデンスプロファイルを見直する必要がある点を説明している、中央のオレンジ色の上向き矢印が削除されています。
これは、ガイドラインパネルが、“EtDにおけるエビデンスの確実性は、SRのエビデンスの確実性と同じである”と誤認していることと共通していることですが、不適切です。

この矢印の意味はとても重要で、エビデンスプロファイルのデータのチェックとともに、SRチームが評価したエビデンスの確実性を、ガイドラインパネルが再評価することを意味しています。設定したCQにおけるPICO成分を参照する必要性（緑の上向き矢印）も必要になります。この点は、昨年もブログで解説しました（GRADE CPGの基本ー4.2：[CPG]エビデンスから推奨へ-②：エビデンスプロファイルの見直し。

推奨作成のための、アウトカム全般にわたるエビデンスの確実性、特にimprecisionの評価や、利益と害のバランスなどを考えると容易に想像できることであり、GRADE関連論文を読むことをお勧めします。

次は、もっと深刻な問題です。

■GRADE診療ガイドラインらしくない：
診療ガイドラインの全体内容として、GRADEを使って作成したとは思えない印象を与えるものです（なぜかというと、全180pのうち、GRADE関連はたったの30P程度（全体の1/6）です。残りの大部分は、疾患に関する教科書的な記述と背景疑問に相当する内容や、他の診療ガイドライン（一部はMinds2007類似システムを使用）などに関係した内容です。

外部評価時に指摘した内容は修正されず、むしろGRADEとして混乱をまねくものが追加されています（以下、および後述）。

■ベースラインリスク：
ベースラインリスクに関しては、“比較する両群のデータが記載された論文を採用“としていますが、誤っています。予後に関するGRADE論文、あるいは本ブログの”予後”に関する記事を読んでいただきたいです。

■エビデンスの確実性（質）の提示：
GRADEエビデンスプロファイルが書籍に記載されていないため、推奨事項の作成に寄与した重大なアウトカムがどのようなものか、各アウトカムに関するエビデンスの確実性がどのように評価されたのかがとてもわかりにくいです（わざわざオンライン資料を閲覧する必要がある）。

■アウトカムに関して：
介入そのものの”害”がエビデンスプロファイルに記載されておらず、利益と害のバランスをどのように評価したのか不明です（例、ステロイド、シクロホスファミド、MTX, RTX、アザチオプリンなど）。SRでは許されても、診療ガイドラインでは許されない大原則です。

JCE GRADEシリーズより：
“Many, if not most, systematic reviews fail to address some key outcomes, particularly harms, associated with an intervention. Systematic reviews may even focus on a single outcome.
Guideline panels do not have this luxury.”

■推奨におよぼすアウトカム：
前述のように、推奨事項が、どのようなアウトカムを採用して判断されたのかが非常に理解しにくいです。また、推奨作成における”閾値”をどのように設定したのか（web資料にも）記載がなく、読者は推奨決定プロセスを理解できない。

“EtDにおけるエビデンスの確実性は、SRのエビデンスの確実性と同じである”と記載しているが、そうとは限らない。

■GRADEシステムの図1：
本図については、外部評価の際に使用しないことを強く推奨しましたが、さらなる改悪を加えて提示される結果となっています（次回解説）。