ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

ANCA血管炎の寛解導入療法に関するCQ1-3、のPICO成分は以下です。

つまり、“RTX”は、”静注シクロホスファミド（IVCY）”と比べて、”寛解”の効果はあるか？。利益の効果があるならば、不利益にみあったものか（net effect）？です。

以下に、ANCA診療ガイドラインのCQ 1.3/4（寛解導入のRTX関連）に関する具体的な問題を記載します。

[1] GRADEにおいては、エビデンスプロファイルに提示するアウトカムは最大7件までとする

ANCA-2017ガイドラインでは、14個（重大なアウトカム12個、重要なアウトカムが2個）が提示されており、これは明らかにGRADEのルール違反です。重大なアウトカム14個から、どのようにして、アウトカム全体のエビデンスの確実性評価を決定できたのか、とても理解できないです（ちなみに、CQ-1.4では、アウトカムは17件がリストアップされています）。

これほどアウトカムが多いと、overall quality of evidence across outcomesは決定不可能です。
実際、ANCA診療ガイドラインの本文を読んでも、どのアウトカムを採用して推奨を決断したのか分かりません。

[2] 介入の害については、RCTだけではなく観察研究のエビデンスも記載すべきである

本CQでは、重篤合併症や死亡は介入に関連したもののようですが、一般的に利益と比較するためのharmについては観察研究を網羅的に検索すべきとされています。
実際、国内で実施されたRTXのパイロット研究のRiCRAV試験では、（因果関係は不明ですが）7例中2例の癌が発生していますし、SR採用論文（Stones）でも悪性腫瘍発生のHRが高いと記載されています。

[3] システマティックレビューにおける不精確さとしてのOIS評価が不適切なものが多い

いくつかのアウトカムに関するOIS評価の記述をみると判定は不適切のように思います。
GRADE2版、あるいはSRにおける不精確さの基準ー１：OIS（2値アウトカム）を参照してください。

[4] 診療ガイドラインにおける不精確さの評価は、システマティックレビューとは異なる

ANCAパネルは、下図のように、”相対効果”を使って”不精確さ”を評価しているように思います。”信頼区間が相当な利益と相当な害の双方の決断閾値をまたぐので2段階等級ダウン”としていますが、その閾値をどのように設定したのか記載がありません

システマティックレビューのエビデンスの質（特に不精確さ）を、”そのまま”、アウトカム全般にわたるエビデンスの質評価には使うことはできません。

以上、特に[1]と[4]が非常に深刻な問題で、本診療ガイドラインはGRADE準拠とは言えません。
そもそも、エビデンスプロファイルをエキスポートする際に、GDTから（通常、outcomeは7件までの）自動警告があったはずですが・・・それをスルーしたということです。

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

全般に共通した問題がありますが、ここでは、”寛解導入”治療のリツキサン（RTX）の推奨を考えてみます。

では、このエビデンスから推奨をどのようにして作成するかという判断になります。

そこで、すこし、みなさんでも考えてみてほしいです。３つのアウトカム全般にわたるエビデンスの確実性は何で、GRADEの推奨の強さと方向はいずれが妥当かについて・・・

このアンケートでは、３つの質問を用意しています。回答は匿名となっていて、どなたが回答したのかはアンケート作成者にもわかりません。回答者はアンケートに1回しか答えることができません。以下のURLにアクセスお願いします。所要時間は1分以内と思います。（約24時間後にはアンケート終了とします）

	Web link: Surveymonkey
	FB link: Surveymonkey

推奨を決定するためには、下図に示す4基準を使い、
公平性、実現可能性、主要なステークホルダーの受け入れなどは、全く考慮する必要はないです。
もっとも、これらの要因で推奨が変わるということならば、ぜひその判断根拠を教えてほしいです。

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する個人的な評価を紹介します。なお、内容の一部は、外部評価委員として当初コメントしたもので反映されなかった点を含めています。
あくまで、GRADE methodologistとしての意見です。

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017が出版されました。

外部評価委員として参加して、送付した意見のほとんどをはじめて反映していただくことができました。
診療ガイドライン作成チームにとって、数か月での対応は、大変だったことと思います。ごくろうさまでした。

全体としては、よくできている内容といえます。
ただし、修正すべきとして指摘したにもかからず、無視された内容については、今後解説したいと思います。

厚労省科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業による、３つの研究班が合同して作成したもので、
「本診療ガイドラインのおもな利用者は、わが国のAAV患者とその家族、医療スタッフ、わが国でAAV診療に携わる基幹病院の非専門医（内科、皮膚科、耳鼻科など）を含む医師である」とあります。

ならば、ぜひフリー公開してほしいです。

Minds2014（実質的にはGRADE）を使った診療ガイドライン、先天性胆道拡張症ガイドラインのダイジェスト版が日本消化器学会雑誌113（2016.12月）に紹介されました。

厚労省科学研究補助金事業「小児期発祥の稀少難治性肝胆膵疾患における包括的な診断・治療ガイドライン作成に関する研究」（仁尾班）による、”先天性胆道拡張症ガイドライン”です。

批判的吟味の結果が以下です。

少なくとも、税金を使って作成しているならば、フリーで公開してほしい。

このような診療ガイドランを作成してはいけないと、GRADE working groupは何度も警告しています。

■他のGRADE*を利用した国内の診療ガイドラインは、
http://www.grade-jpn.com/jp_grade/japanese_grade_cpg.htmlを参照ください。

最終的に、「GRADEを利用したとする基準」を使って、今回の診療ガイドラインを評価すると、以下のようになります。

上顎前歯が突出した小児に対する早期矯正治療に関する診療ガイドライン2016

http://www.grade-jpn.com/jp_grade/deppa_2016.html

AGREE評価にも問題があると思います。

ただし、注意すべきは以下の点です。

1. この評価は、GRADEの使いかたとして問題があり、採用エビデンスからは、そのような推奨にはなりえない

2.（経験やスキルが未熟で）不適切な矯正歯科治療が実施されている状況が問題なので、その実態を是正するために”推奨反対”ということならば、それは別次元の問題。
でも、診療ガイドラインには、”矯正治療には有害イベントはない”とも記載していますよね。

今回の一連の出っ歯診療ガイドラインに関するエビデンスは、私はオリジナルのエビデンスであるコクランCDSRを主体としてきました。

一部の歯科の先生と推奨の方向に関する意見が合わず、このため、日本の出っ歯診療ガイドラインにおけるCDSRエビデンスの使い方を再度検証してみました。

コクランCDSRのヘッドギアのoverjetに関するエビデンスです。固定効果モデルの使用のため、これまで解説した値とは異なっています。

介入Headgear（2段階治療）は、対照（1段階の青年期adolescent治療）よりも、final overjetがｰ0.22mmで、マイナスの数値なので、点推定値をみるかぎり、”改善効果あり”です。

では、日本歯科矯正専門医学会の出っ歯診療ガイドラインでは、コクランCDSRのヘッドギアのoverjetに関するエビデンスをどのように採用しているのでしょうか。

介入Headgear（2段階治療）は、対照（1段階の青年期adolescent治療）よりも、final overjetが0.22mmで、プラスの数値なので、点推定値からは、”改善効果なし”となります。これは、明らかに間違いです。 SoFテーブルをみると、適切なデータが記載されていますが、エビデンスプロファイルだけをみると、「推奨反対」の方向に判断する人もいるかもしれません（もっとも、単に非劣性というだけのことなんですが）。

CPGパネルは以下のように説明しています。

「早期治療直後だけを見れば、早期治療を行わなかった群に対して前突の軽減は認められている。しかし、経験的に日本人においては、早期治療によって治療開始前に比べ何らかの咬合が改善しても、最終的な治療目標となる咬合が獲得できない場合がほとんどであり、永久歯列期の治療が必要となる。」

ならば、そのエビデンスを提示すべきと考えます。overjetの指標が代理アウトカムということならば、咬合に関するプライマリアウトカムを使ってエビデンスを提示する必要があると考えます。