GDTは定期的に更新されています。
2015年12月の更新内容は、”治療”に関する疑問のinteractive SoF（iSoF）テーブルです。
iSoFテーブルには、最も重要なアウトカム、効果の大きさ、エビデンスの確信性が示されます。
例：Should pulmonary rehabilitation vs. usual community care be used for COPD with recent exacerbation（Proc Am Thorac Soc 2012; 9:282–292より）
●iSoF table
提示されるエビデンスは、患者にとってはわかりやすい様式です。
なお、GDTを使ったEvidence tableは、現時点は6種類となっています。
国内において、GRADEに関する理解を向上させるためには、GRADEセンター（あるいは、GRADEネットワーク）の設立が必要です。センターの役割として、定期的なWSの開催を考える必要があり、海外からの講師招聘も出てくるでしょう。つまり資金や人材が必要となってきます。
海外では、コクラングループの下にGRADEセンターを作成しているところもありますが、日本での設立となると、現実的には（研究費の有効活用ということから）Mindsが最適と思います。
しかしその場合、Mindsは診療ガイドライン作成手法として、２つのシステム（MindsシステムとGRADEシステム）を提示することになり、診療ガイドラインの作成者・利用者に大きな混乱をもたらすことになります。
現在のMindsマニュアル・手引き2014は、GRADEのほとんどを利用した内容ですが、いくつかの重要ステップがGRADEとは異なっています。
したがって、Mindsは、”現在のMindsマニュアルはGRADEシステムを改変して作成したものである”と宣言し、GRADEの基本に準じた手法に一本化するための改訂が必要と思います。
また、”Minds2007手引きは使用しないことを強く勧める。Minds2007手引きを利用して作成した診療ガイドラインは早急に改訂すべきである”という勧告も必要です。
さて、現時点で、GRADEセンター（GRADEネットワーク）が海外にどれほど存在しているのかを、Holger Schunemann教授に伺った結果が以下の８個です。
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●Canadian
●China
●Lebanese
●Spanish
●US
●Dutch
●U.K.
●German
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でもって、GRADEセンター設立のための最小限の基準が以下です。
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Minimum criteria for establishing GRADE centers The mission of a GRADE center would be: 1. Adequate involvement in GRADE
2. Adequate training methods
3. Adequate capacity
4. Adequate dedication to training
5. Adequate financial support and sustainability
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注：本内容は2012年時点のものですので、改訂されている可能性があります。
HPVワクチンの効果に関するエビデンスプロファイル（相原成作 GDT使用）
そして、SoF (Summary of Finding) から、以下のことがわかります。
benefitのアウトカム（7個のアウトカム）は、最良のエビデンスとしての絶対効果として 92人/1000人（NNT=11人）。
harmのアウトカムは、最良のエビデンスの絶対効果はゼロ、最悪でも3人/1000人（NNH＝333人）
従って、LHH (likelihood of help vs harm) = 31
・・・・ ワクチン介入により、31倍の効果がある。
注１：上記のメタアナリシスデータは、ITT解析のデータを採用しています。
LHHについては、診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版のp145-146参照。
注２：「あるアウトカムについては異質性が高いではないか」と思もう方がいると思います。
しかし、本GRADEエビデンスプロファイルでは、heterogeneityありでも、エビデンスの質をグレードダウンとはしていません。なぜなら、著者らは感度分析を実施して異質性の原因を記載しています。
従って、[inconsistency]の評価項目に関しては、脚注にコメントしているのみで、アウトカムに関するbody of evidenceの質は「high」のままです。
注３．アウトカムの重要度は、パネルによって考えが異なるかもしれません。また、通常はエビデンスプロファイルに提示するアウトカムの数は上限7個ですが、ここではあえて9個を提示しています。
注４．HPV感染について以下の予後が分かっている以上は、本メタアナリスで採用したアウトカムは、子宮頸がん／死亡などの代理アウトカムではあるものの、indirectnessのためのグレードダウンとするほどの直接性の問題があるとは思えません（この判定もパネルによって異なると思います）。
WHOのようなpublic health guidelineとしては、
アウトカム全般にわたる全体的なエビデンスの質は「high」で、推奨の強さは「strong」となると思います。
研究の最後に１度だけ測定される２値アウトカムと違い、連続変数は研究の開始（ベースライン、つまり観察開始前または介入実施前）と終了の両方の時点で測定されます。したがって、連続アウトカムは研究のベースラインから終了時にかけてのスコアの変化（すなわち、変化スコア）または研究の終了時における最終測定値（すなわち、最終値）として表現することができます。この場合、想定リスク（スコア）とは、対照群における最終値または変化スコアのことを指します。連続アウトカムのための２つの重要な統合効果推定値が、平均差（MD）または標準化平均差（SMD）です。
システマティックレビューにおいては、しばしば異なる尺度を使った測定法により連続変数の研究を扱う場合があります。複数の研究において、同一の構成要素の測定に異なるツールが使われている場合は、連続データを統合するためのメタアナリシスにおいては、SMDを利用することがよいとされています。
しかし、JCE GRADEシリーズにおいては、連続アウトカムに関するbody of evidenceの質評価の際（特に異なる尺度を使った連続変数の効果サイズを扱う際）、５つの表示法を解説しています。
●Five approaches to presenting results of continuous variables when primary studies have used different instruments to measure the same construct
GRADE guidelines 13. Preparing Summary of Findings tables and evidence profilesdcontinuous outcomes.
J Clin Epidemiol. 2013 Feb;66(2):173-83
| Approach | Advantages | Disadvantages | Recommendation |
| SD units (standardized mean difference; effect size) | Widely used | Interpretation challenging Can be misleading depending on whether population is very homogenous or heterogeneous |
Do not use as the only approach |
| Present as natural units | May be viewed as closer to primary data | Few instruments sufficiently used in clinical practice to make units easily interpretable | Approaches to conversion to natural units include those based on SD units and rescaling approaches. We suggest the latter. In rare situations when instrument very familiar to frontline clinicians, seriously consider this presentation |
| Relative and absolute effects | Very familiar to clinical audiences and thus facilitate understanding Can apply GRADE guidance for large and very large effects |
Involve assumptions that may be questionable (particularly methods based on SD units) | If the MID is known, use this strategy in preference to relying on SD units Always seriously consider this option |
| Ratio of means | May be easily interpretable to clinical audiences Involves fewer questionable assumptions than some other approaches Can apply GRADE guidance for large and very large effects |
Cannot be applied when measure is change and therefore negative values possible Interpretation requires knowledge and interpretation of control group mean |
Consider as complementing other approaches, particularly the presentation of relative and absolute effects |
| MID units | May be easily interpretable to audiences Not vulnerable to population heterogeneity |
Only applicable when MID is known To the extent that MID is uncertain, this approach will be less attractive (*) |
Consider as complementing other approaches, particularly the presentation of relative and absolute effects |
*:Abbreviations: SD, standard deviation; MID, minimally important difference.
MIDが不明の研究が組み入れられていても、MID既知の他の研究のSDを参考にして、統合解析処理が可能というその後の報告（Johnston BC. et al: JCE 2012; 65 817-26）もあります。
これらの５つのアプローチは、システマティックレビューや診療ガイドラインにおける連続アウトカムに関する効果サイズの精確さを考える上で重要ですが、現状のGRADEpro/GDTはすべてに対応してはいません。
本日 公開のMinds情報の「ガイドライン作成ページ」です。
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http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/guideline/pdf/special_articles5.pdf
特別寄稿5(2015年12月15日掲載)
診断に関する診療ガイドライン（CPG）の作成
森實敏夫（日本医療機能評価機構）、河合富士美（聖路加国際大学）、小島原典子（東京女子医科大学）
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相変わらず個別研究のindirectness評価で、RoBも、-2～０の評価です。そして、Rとエクセルを利用・・・・。
ところで、肝心のエビデンス総体の質評価や推奨の強さは、具体的にはどのようにして決定するのだろうか。
本解説では、断片的にGRADE要素を挿入しているだけで、肝心の重要部分が欠落しています。
GRADE要素の多くを取り込んでいますが、・・・・
私のGRADE第2版は利用してくれなかったのだろうな。 (^^;
診断検査精度（DTA）に関するbody of evidenceの質評価と、DTAエビデンスに関する推奨の強さに関する日本語資料は、「診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版」と、JRC蘇生ガイドライン2015オンライン版（2015/10/16発表）のみです。
診断に関する診療ガイドラインを作成する際には、診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版と、書籍関連オンライン資料と合わせて活用していただきたいです。
先週、Mindsの先生からMinds2014手引きの改訂についての協力依頼を受けましたが、そこで判明したことは以下の事実でした。
●”Minds編集常任グループ”の考えが以下です。
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(1)GRADEシステムとMinds2014システムには類似する点が多いことから、Mindsシステムに準拠することがGRADEに準拠することになるという誤解が生じるなど、診療ガイドライン作成団体に混乱が生じる懸念がある。 (2)「GRADEとMindsで考え方に大きな違いがあるもの」について検討し、その結果をMindsウェブサイトで公開し、広くガイドライン作成者（海外のGRADEメンバーも含めて）からの意見を求めつつ、Minds2014改訂作業を実施する。 (3)最終的に検討結果を、相原先生はじめGRADEの関係者に見ていただき、「GRADE準拠」と名乗って良いとなった場合には、そのような文言を明記することにしたい。 |
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#1・・・・・上から目線にもほどがあります。(^^; #2・・・・・GRADEと誤解されないよう区別するために、その差を明示したいということならば、私に協力依頼を持ちかける必要性はないです。GRADE作成方法を熟知した南郷先生、豊島先生、湯浅先生などが加わっている診療ガイドライン作成支援専門部会がMindsには存在しているからです。 #3・・・・・？？ #1と矛盾しています。誤解を容認して今後GRADE準拠の内容に改訂したいということならば、編集メンバーを変えることが効率的と思いますが、そうまではしたくないようです。 |
GRADEとはどういうものかというと・・・・
●診療ガイドラインにおける推奨は、システマティックレビューのエビデンスを原則とする。
●すなわち、設定した臨床疑問（前景疑問）に関して、各アウトカムを中心として収集統合したエビデンス総体（body of evidence）の質を、GRADEの8要因（GRADE-downの5要因、GRADE-upの3要因）を使って評価する（４段階のいずれか）。
●そして、推奨を作成する場合には、４つの要因を考慮して推奨の強さと方向を決定する（推奨の強さは2段階のいずれか）。
その4要因とは、エビデンスの質（アウトカム全般にわたるエビデンスの質を1つだけ決定）、望ましい効果と望ましくない効果のバランス、価値観・好み、コストである。つまり、エビデンスの質だけでは推奨を決定しない。
●推奨作成においては、アウトカムの数を20～30個を設定してもその後の評価を難しくするだけであり、患者にとって重大なアウトカムを7個程度ピックアップして推奨を考えましょうというのが、GRADEです。
要するに、昔から教科書（JAMA Users’ Guides to the Medical Literature）に記載されているEBMの基本ステップです。
financial COIと intellectual COI を記載した具体例が、AT9 (Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed) ガイドラインのCOI開示です。
Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline
以前はDLできていたエクセルファイル（COIGrid）が、なぜかリンク切れのようで不可能となっていますので、エクセルシートの一部の画像を紹介します。
（オリジナルの資料には、39件の推奨項目に関連した11人のパネリストの金銭的COIと知的COIの開示が記載されています）
エクセルのCOIGridへのリンクはエラー表示となりますが、実際の診療ガイドラインにおいては、methodolodyや各ガイドラインに、Financial/nonfinancial disclosuresの記載があります。
・COIGrid例：http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1159412
・COIGrid.xls（DL用,2020年追加）：12022215130-001.Chest.2012.141.(2 Suppl).e351S-e418S.COIGrid
国内のGRADEガイドライン作成者は、このようなレベルのCOI開示に”挑戦”してほしいです。
不可能ならば、せめてIOM基準に従ったCOIの管理にしていただきたいと思います。
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2.4 除外
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GRADEシステムにおいては、観察研究のエビデンスの質をグレードアップする3要因の一つが、「交絡因子（plausible confounder）による過小評価」です。
“antagonistic bias”ともいわれるこのグレードアップ要因の詳細は、GRADE第2版のp93-94を参照しただくとして、友人との情報交換で発生した疑問が以下です。
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[Q] JCEシリーズやGRADEハンドブックには４つの例が記載されていますが、実際の診療ガイドラインにおいて、body of evidenceの質が、交絡因子によるグレードアップとなったものはありますか？ |
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海外のGRADE working groupメンバー（Yngve）に問い合わせた結果が以下です。
[A] We have been teaching those examples for a while but I’m not aware of any examples that have made it into an actual guideline. |
結局、観察研究におけるエビデンスの質評価は、”因果関係・関連性”に関する確実性なんだと思います。”用量反応勾配”や”効果の大きさ”を含めたいくつかのHill基準に相当する項目をGRADEではあてていますが、confoundingに相当する項目が、観察研究における因果関係を検討するHill項目にはありません。
このようなこともあって、実際のSR/CPGにおけるグレードアップ例がないと思いますが、GRADE working groupでは、効果の大きさや容量反応勾配だけではQoE質のグレードアップにつながらないケース（残差交絡）に対応して、この項目を作成したと思います。でも、このconfoundingだけで、エビデンスの質をグレードアップするほどの評価例となると、実際は無いということなのでしょう。
JCEシリーズやGRADEハンドブックには4つの例（うち3例は、GRADE本で紹介）が記載されていますが、ワークショップでの教育としてはこれらの例で十分と思います。GRADE2版に記載していない4つ目の例が以下です。
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例4: 交絡によって効果が高められていると考えられるが、所見は「効果なし」の場合（1段階グレードアップ） |
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MMRワクチン接種と自閉症の関連性を示した初期報告について考えてみよう。MMR接種を受けた小児における自閉症は過剰に報告されていたものと考えられる。しかし、システマティック・レビューではMMRワクチン接種と自閉症の間に一切の関連性が示されなかった。自閉症が報告される可能性が高くなるような交絡が存在していたと考えられるにもかかわらず、結果は否定的であることから、関連性はみとめられない。したがって、エビデンスの質を1段階グレードアップしてもよいだろう。 |
Survey monkeyはアンケート調査のためのwebツールです。
診療ガイドライン作成においては、アウトカムの重要性、エビデンスの確実性、推奨の強さなど、さまざまな段階で合意をはかる必要があります（GRADE2版 p175-177）。
パネルメンバーの意見を迅速に把握するための手法の一つが、webツールを使うもので、Survey monkeyもその一つです。
たとえば、GRADEを使った初めての国内診療ガイドラインである、顎関節症ガイドラインを使って、「患者にとって重要なアウトカム」に関するアンケートをSurvey monkeyを使って作成したものが以下です。
アンケート入力サイト:
https://jp.surveymonkey.com/r/RFJVNMP
注：本アンケートは仮想のもので、後日削除する予定です
注：有料バージョンだと、以下のような様式も可能のようです
