Category: ‘システマティックレビュー’

システマティックレビュー (1) : エビデンスを探す

2012年12月15日 Posted by aihara


blog

システマティック・レビューについて、EBMの教科書(翻訳)としての、
JAMA医学文献ユーザーズガイド 第2版(相原,他、凸版メディア, 2010)で解説されている内容を紹介したいと思います。

jama

■伝統的なナラティブ・レビューとシステマティック・レビュー (書籍 p488)
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伝統的な文献レビューは,雑誌や教科書で普通にみられるものであるが,通常は疾患や病態のナラティブ・レビューnarrative reviews である.伝統的なナラティブ・レビューには,疾患の原因,診断,予後prognosis, または管理の1 つまたは複数の局面に関わる考察が含まれ,多くの背景疑問background questions, 前景疑問foreground questions および理論的疑問theoretical questions が扱われている.
 概して,伝統的なレビューの著者は,扱っている疑問の定式化,エビデンスの検索と選択,1 次研究primary studies の質評価,そして1 次研究から得られた結果の要約をする際に,系統的な手法を採ることはほとんど,あるいはまったくなかった.背景情報を探している医学生や臨床医は,病態に関する大まかな概要を得るのにナラティブ・レビューは役に立つと感じることが多い(第3 章「疑問は何か」,第4 章「エビデンスを探す」を参照)

システマティック・レビューとメタアナリシスmeta-analysis という用語を区別せずに誤った使い方
をしている著者がいる.われわれは,焦点を絞ったクリニカル・クエスチョンについて系統的かつ
再現可能な状態で検討する研究のまとめをシステマティック・レビューと呼び,治療効果treatment
effect などの単一の最良推定値を求めるための定量的統合のことをメタアナリシスと呼ぶ.生物医学
雑誌にメタアナリシスとして掲載されるほとんどの論文は,実際には複数の1 次研究の結果を統計的に統合したシステマティック・レビューである.ナラティブ・レビューがシステマティック・レビューや
メタアナリシスと異なる点は表19?1 に示されている。
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■ナラティブ・レビューとシステマティック・レビューの違い
review


診断精度研究の質評価のためのQUADAS

2012年10月22日 Posted by aihara

診断精度研究の質を評価するためのツールの1つに、コクランにおいても利用されているQUADASがあります。

GRADEアプローチを使って診断精度研究を評価する際に、QUADASのようなツールを使った risk of bias評価が必要となります。治療介入に関する研究のlimitations (risk of bias) 評価と同じように利用されます。

QUADAS.pdf

http://www.grade-jpn.com/diagnosticTest_grade.html
: ”診断検査へのGRADEシステムの適用”よりDLできます。

quadas


 

SR/MAのためのPRISMA声明

2012年10月17日 Posted by aihara

システマティックレビュー(SR)やメタアナリシス(MA)の報告の質向上のために、従来のQUOROM (The Quality of Reporting of Meta-Analyses) 声明から、PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 声明が発表されたことは何度かこのブログでも紹介しました。

PRISMAにおけるチェックは、「GRADEを利用したと言えるための基準」と一部共通していますが、個々の研究に関するrisk of biasを評価した後に、複数の研究全般に関する評価が必要です。

PRISMA

prisma


quorom


PRISMAのHPサイトの一部を翻訳したものが 「QUOROMからPRISMAへ」です。
(「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」 相原、他 凸版メディア、2010年、p172-176)。

内容を一部紹介:
—————————————————
従来,RCT に関するメタアナリシス報告の質を向上させるため,QUOROM (The Quality of Reporting of Meta-Analyses: メタアナリシス報告の質)声明111) が利用されてきた。この声明は,メタアナリシス報告に関する27 項目のチェックリストとフローチャートから構成されているものであるが,QUOROM 運営委員会では,各チェック項目の維持,削除,追加,改訂の必要性を継続的に検討してきた。そして,2009 年6 月,「QUOROM からPRISMA へ」というタイトルで,新しいPRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 声明が発表された87)。
 本稿では,PRISMA 声明の内容の一部(附表H‒1),システマティックレビューのフローチャート(附図H‒1)とチェックリスト(附表H‒2),QUOROM とPRISMA との比較(附表H‒3)を和訳して紹介する。
~~~

附表 H-1 PRISMA声明 (p172)より:

PRISMA の支持
QUOROM を支持してきた雑誌の場合,PRISMA 声明がQUOROM 声明にとって替わるべきである。
それ以外の雑誌についても,PRISMA のウェブサイトで登録を行うことでPRISMA を支持していただき
たい。システマティック・レビュー報告の透明性確保の重要性を著者ならびにその他の関係者に強
調するために,われわれはPRISMA を支持する雑誌に対し,PRISMA 声明に言及し投稿規定の中に
PRISMA のウェブアドレス(http://www.prisma-statement.org/) を含めるよう促している。また,編集機関に対しては,PRISMA の支持を検討するよう呼びかけ,著者らに対してはPRISMA の原則への準拠を促している。

SR/MRやガイドラインの作成者・利用者はPRISMA声明を理解することが必須であり、臨床研究やガイドライン関連医学雑誌なども積極的にPRISMA支持をアピールしてほしいと思います。

GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-14: メタ解析をする

2012年7月23日 Posted by aihara

メタ解析(メタアナリシス)とは、過去に行われた複数の研究結果を定量的に統合し分析する統計学的な解析の方法の1つであるが、複数の臨床試験データを単純に平均したものではなく、データのばらつきの度合いで重み付けしてから統合したものである。統合の統計学的手法は、データの種類(2値、連続)、統合する統計値(オッズ比、相対リスク、リスク比、相関係数、加重平均差など)、統合する統計手法(固定効果モデル、ランダム効果モデル)などによって異なる。

1つの研究ではなく複数の研究を統合したものを総体エビデンス(body of evidence)と呼び、GRADEシステムにおいては総体エビデンスの質を評価するのが基本である。しかし、利用できる最良のエビデンスが単一研究の場合もありえる。

メタアナリシス(エビデンスの統合)

メタアナリシスのためのソフトウエア

 ソフトウエア  URL  入手
 Review Manager (RevMan)(*)  Cochrane Collaboration  無料
 Stata  STATA  有料
 SAS  SAS  有料
 Comprehensive Meta-analysis  Comprehensive Meta-analysis  有料
 MetaWin  MetaWin  有料
 Meta-DiSc  MetaDisc  無料
 MetaAnalyst  MetaAnalyst(β)  無料
 DistilerSR  DistilerSR  有料
 EPPI-Reviewer  EPPI centre  有料
 JBI SUMARI  Evidence-Based Practice Network  有料
 MIX  MIX 2.0  有料
 WINBUGS  BUGS project  有料
 タアナリシス計算表  Microsoft Excel(森實敏夫)  無料
 R (S-PLUS)  メタ・アナリシス入門(丹後敏郎)  有料
 Meta-analysis  Microsoft Excel (BMC Research Notes)  有料
 

(*) コクラン共同計画では、選択論文からのデータは、RevManという統計解析ツールを用いてメタアナリシスを行っている。RevManでは、種々の異なった解析方法による結果の表示や、出版バイアスのチェックとしてのファンネルプロットも表示できる。さらに、RevManではGRADEproとのデータ交換も可能である。

 

meta


GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-11: SR:一つの研究の(within study)、そのアウトカムに関するRoBの確認

2012年7月18日 Posted by aihara


rob

  →
GRADEガイドライン作成の流れ(pdf)に従って解説資料としてまとめています。GRADEを理解するためには、唯一の日本語教科書である 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア社出版)が役立ちます。

主要基準の何%がリスクが高いと判定されたらという画一的なものでない。
“論文そのもの”に対して、「この論文は、low risk of bias」などという評価するのでなく、あくまでも、「この論文は、”このアウトカムについて”low risk of bias研究といえる」と評価するだけである。

個々の研究のRoB評価を項目別に図示したものを、Risk of bias summaryと呼び、縦横の表示を変えて、RoB項目別に複数の研究の評価を%で図示したものを、Risk of bias graphと呼ぶ。

 

例: 単一研究のRoB summary(アウトカム:死亡率)
risk_of_bias_excel.xlsを使用

excel


GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-12: SR:コクランの色グラフ(横棒で%記載の方: risk of bias graph)を作成する: そのアウトカムに関する研究全般のRoB

2012年7月18日 Posted by aihara

risk of bias graphはrisk of bias summary図の縦横の表示を変えただけである。すなわち、評価項目別に全研究のRoBを集計したものが、risk of bias graphである。

risk of bias(RoB)の評価においては、アウトカムごとに個別研究のRoBを評価し、その後複数の研究にわたるRoBを判定する。
この複数の研究にわたるRoBが、GRADEの”limitations”(あるいは、risk of bias)と同じものであり、
つまり、グレードダウンの5要因の1つである。

シナリオ: アウトカム(全死亡率)についての9件のRCTのrisk of graph

rob_excel.jpgを使用して図を作成すると・・・・。


rob


“割付の隠蔽“の評価は、研究全体でみると、89%(8/9)が緑色の low risk of biasである。
“アウトカム評価者の盲検化“は、全ての研究で(9/9)、赤色の high risk of biasである。

注:
全死亡の評価は生死という明確なアウトカム評価であることから、評価者の盲検化はそれほど重要なことではない(エビデンスの質を下げることはない)

GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-10: SR:コクランの色テーブル(risk of bias summary)を作成する

2012年7月17日 Posted by aihara


grade_flow

  →GRADEガイドライン作成の流れ(pdf)に従って解説資料としてまとめています。GRADEを理解するためには、唯一の日本語教科書である 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア社出版)が役立ちます。

[Item #-10] SR:コクランの色テーブル(risk of bias summary)を作成する

Risk of Biasテーブルは、レビュアによる内的妥当性の評価 (あるいは、研究においてリサーチクエスチョンに対する回答が適格に、またはバイアスなく提供されているかの評価) を支援するためのもので、ツールを使って作成される。ツールに入力される情報、および Risk of Biasテーブルに示される情報は、SoFテーブルにおいて各アウトカムのエビデンスの質を検討する際に重要となってくる。

GRADEpro において GRADEを使用してエビデンスの質を評価する場合、著者はエビデンスの質を左右する 5 つの要因について検討する。そのうちの 1つの要因としてあげられるのが、「デザインの限界」である。「デザインの限界」での妥当性への脅威は、Risk of Bias ツールで評価されるものと同様である。そのため、レビュアはRisk of Biasテーブルの作成時に下した判断に基づき、GRADEpro における「デザインの限界」を理由にある特定のアウトカムのエビデンスの質の評価を下げるべきかどうかについて判断する必要がある。
GRADEproののFAQから

RevManを使うことで、各研究のRoB tableデータから、アウトカム別のrisk of bias summaryとrisk of bias graphが作成できる(アウトカムごとにRoBの入力を再度行い、作りなおす必要がある)。アウトカムごとに、risk of bias summaryならびにrisk of bias graphを作成することが推奨される。

非経口的抗凝固療法は癌患者の生存延長のために使用すべきか

rob


rob_excel.jpg


あるアウトカムについて、個々の研究のRisk of biasを評価したテーブルから risk of bias summaryや risk of bias graphを表示する流れは、エクセルをつかうと簡単に理解できる。

例;

rob2


GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-9: SR:アウトカムごとに個々の研究および研究全般のrisk of biasを評価する

2012年7月13日 Posted by aihara

(*)本解説は、GRADEガイドライン作成の流れ(excel)の記載項目に対応しており、GRADEガイドライン作成の流れ:解説資料 (WORD.doc)としてまとめています。利用スライドは,「GRADEシステムの使い方」_20120426.lzhです。GRADEを理解するためには、唯一の日本語教科書である 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア社出版)が役立ちます。

[Item #-9] SR:アウトカムごとに個々の研究および研究全般のrisk of biasを評価する
バイアスとは、結論や推論における系統誤差、または真実からの逸脱である。バイアスには方向性があり、真の介入効果を過小評価させる方向に働くバイアスもあれば、過大評価させる方向に働くバイアスもある。通常、ある研究の結果がバイアスの影響を潜在的にどの程度受けているのかを把握することは困難である。そのため、バイアスのリスク(risk of bias)として検討したことを適切に記載し、考慮したことを明示することが大切である。

コクランレビューの「risk of bias」は、GRADEの「研究の限界」に相当するもので、基本的な6つのドメインがある。

  •割付の順序 (random sequence generation)
  •割付の隠蔽 (allocation concealment)
  •参加者と研究者の盲検化 (blinding of participants and personnel )
  •アウトカム評価者の盲検化 (blinding of data analyst)
  •不完全なアウトカム (incomplete outcome data)
  •選択的な報告 (selective reporting)
  •その他のバイアス(stopped early for benefit*, etc)

  * stopping early for benefitについては、コクランとGRADEではやや認識が異なる。

注:
コクランハンドブックの旧版(ver 5.0)では、参加者、研究者、アウトカム評価者の盲検化に関わる複数のバイアスを全て1つの領域で評価していた(ただし、異なるアウトカムについては、アウトカム別にバイアスを評価していたかもしれない)。改訂版ツール(ver 5.1)では、参加者、研究者、アウトカム評価者の盲検化にかかわるバイアスは、アウトカム評価者の盲検化にかかわるバイアスとは別に評価するようになっている。

各研究のrisk of bias評価結果は「低 low」、「不明 unclear」、「高 high」の3つに分類される。risk of bias summaryやrisk of biasグラフでは、Low は緑で、Unclear は黄色、High は赤で表示される。

rob


エクセル2003を使ったrisk of bias評価

2012年7月12日 Posted by aihara

GRADE の”研究の限界”(limitations)に相当するものが、コクランレビューの”バイアスのリスク”(risk of bias)であり、狭義の”研究の内的妥当性”を示すものである。コクランのrisk of bias評価としての基本項目には6 つのドメインがある。(診療ガイドラインのためのGRADEシステム、p48)

rob


Blog(2009/10/7): コクランrisk of biasとGRADE limitations

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Risk of biasテーブルは、レビュアによる内的妥当性の評価 (あるいは、研究においてリサーチクエスチョンに対する回答が適格に、またはバイアスなく提供されているかの評価) を支援するためのもので、Review Manager (RevMan)によるrisk of biasツールを使って作成される。ツールに入力される情報、および risk of biasテーブルに示される情報は、SoFテーブルにおいて各アウトカムのエビデンスの質を検討する際に重要となってくる。
コクランレビューにおいては、risk of bias評価結果は「低 low」、「不明 unclear」、「高 high」の3 つに分類される。
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rob_excel.jpg


システマティック・レビューや診療ガイドラインの作成のために選択した研究の risk of biasの評価を理解する目的で、エクセル2003(マクロ機能)を使った簡易ソフトを作成しました。
アウトカム別に個々の研究および複数の研究全体にわたって評価する必要があることを、本ソフトを使うことで簡単に理解できると思います。(GRADEに関する資料

risk_of_bias_excelの内容の一部を紹介すると;

例1
rob

例2
rob2


GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-7:SR:適格基準(選択基準と除外基準)

2012年7月11日 Posted by aihara

(*)本解説は、GRADEガイドライン作成の流れ(excel)の記載項目に対応しており、GRADEガイドライン作成の流れ:解説資料 (WORD.doc)としてまとめています。利用スライドは,「GRADEシステムの使い方」_20120426.lzhです。GRADEを理解するためには、唯一の日本語教科書である 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア社出版)が役立ちます。

[Item #-7]
適格基準はデータ抽出前に作成する。適切な適格基準はバイアスを排除し、メタアナリシスの再現性を保障するものである。
適格基準の項目は、メタアナリシスのテーマや目的によってさまざまであるが、基本的な項目は共通している。

適格基準

sr


参考: ここからはじめるメタアナリシス(増井著、2003年)より

(*) 英語で記述された報告と英語以外の言語で報告されたものを比較すると、言語制限のないメタ解析のほうがより精確という報告や、特定の国からのRCT報告は、ほとんどが統計定期に有意な結果のものだけであると示唆するエビデンスがあります。

シナリオの場合、
検索した8187件の論文から、最終的に9件のRCTを選択した。(PRISMAフローチャート)

prisma


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