CPGへの影響力を考えると、診療ガイドラインの手引きを作成したり、国内の診療ガイドラインにお墨付きを与えている日本医療機能評価機構のMindsが変わらないといけない。
CPGを使う側がいかにGRADEシステムを適切に理解しても、CPGを作る側が不適切なGRADEを使っていては・・・
患者にとって重要なアウトカム(patient-important outcomes）は改善しない。
Minds関係者だけではなく診療ガイドラインを作成する方々は、以下の２つの違いをよく理解すべきです。
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GuyattやSchunemannが何度も述べているように、不適切なGRADEの改変はよくないし、混乱を招くだけです。
「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」 に記載されているGordon Guyattの序文を読んでほしい。
「Mindsの提案する診療ガイドライン作成方法」が公開された。
http://minds4.jcqhc.or.jp/seminar/12/pdf/3_Yoshida_20141018.pdf
これって、・・・・ 「GRADEに準拠している」と述べる必要があるだろう！
Mindsグループが 独自に考案したグレードダウンとグレードアップというアプローチならば、その根拠を明示しなくてはならない。
よくも大胆に発表できるものだと思うが・・・・
Don’t “mind” ということか
当該発表者は他の学会では、”ガイドライン作成におけるGRADE利用”を明言している以上、このような誤解を受けるようなことをしてはいけない。
このことはとても重要なことであることを、Mindsグループは認識する必要がある。
いずれにしても、教授がこのような発表をしては、若手に示しがつかない。
（現状におけるCPG乱造をみると）国内においては、どのような質であっても、診療ガイドラインと名のつくものを作成したいという流れがあると思う。
パネルや編集者の業績になることもあるでしょうし、製薬会社の要望もあるでしょうし、他の学会が実施しているのでわれわれもという流れもあるでしょう、・・・・ でも、結局は、患者にとっての重要なアウトカムはおろそかになっていると思います。
血圧が3mmHg低下、HbA1Cが0.5%低下、・・・・癌検診における発見率・・・
多くの国内の診療ガイドラインを見るにつけ、よくも合意形成ができているものだと驚くばかりです。議長のスキルがすぐれているのでしょう。
どのように合意が形成されているのか、さっぱりわからないものが殆どです。
COIについても、「本件についてはCOIはない」と決まり文句を記載すればよいというものではないです。
作成した診療ガイドラインが、どのようなIOMやAGREE-2評価だったのかを、開示してほしいです。
GRADEを使ったならば、GRADEシステムを利用したと言えるための最低限の基準をチェックしてほしいです。
そして、各項目がどのように評価されるかを、考えてみてください。
エビデンスに基づく診療に関しては、6Sピラミッドが有名です。
[診療ガイドライン]は、このピラミッド構造において、トップから2番目のSummariesに位置づけされています。そして、同じ階層には、エビデンスに基づく教科書として[UpToDate]があります。
UpToDateの内容に異論を唱える国内の医療関係者はどなたもいないでしょうし、日本版語による検索が可能になっており、さらには日本版UpToDate？を自負するものが作成・公開されています。
さて、本家UpToDateにおいて採用されている、”エビデンスの質”や”推奨の強さ”の評価基準は
GRADEシステム です。
・・・・・・ この事実は、国内ではあまり知られていないようです。
しかし、例えば、日本版UpToDateと主張する、「今日の臨床サポート」はどうでしょうか？
同じ基準を使っているだろうと思いきや・・・ その評価基準は 全く本家とは異なるものです。(–;
・・・・・・ この事実もまた、国内ではあまり知られていないようです。
エビデンスの質や推奨の強さを作成している方々には、エビデンスの質や診療ガイドラインにおいて、国際的な標準となっている、GRADEシステムとはどのようなものなのかを、よく理解してほしいと思います。
現状のままでは、今後登場するGRADEのさまざまな拡大適用に、ついていけないことは明白です。
・・・・・来年早々に出版する「GRADE第2版」を読んでいただくと、この意味がよくわかると思います。
GRADE第2版の前に、「初版」で記載している基本内容を理解してほしいです。
私の師匠であるガイアットが本書のために作成してくれた「初版の序文」だけでも読んでみてください。
http://www.grade-jpn.com/grade_gg_preface.pdf
やっと 医療技術評価（Health Technology Assessment: HTA）に関するGRADEシステムの適用の翻訳記事が公開になりました。(^^)
http://homepage3.nifty.com/cont/42_1/p133-47.pdf
■Ibargoyen-Roteta N, Gutiérrez-Ibarluzea I, Rico-Iturrioz R, et al. The GRADE approach for assessing new technologies as applied to apheresis devices in ulcerative colitis. Implement Sci. 2010, 5:48.
（相原守夫（訳）, 潰瘍性大腸炎に対する血球細胞除去用浄化器の使用にみられる新技術を評価するためのGRADE アプローチの適用＊1. 臨床評価 2013、42:133-47）
GRADEシステム適用の対象は以下の３つです。
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●システマティック・レビュー（Systematic Review: SR）
●診療ガイドライン（Clinical practice Guideline: CPG）
●医用技術評価（Health Technology Assessment: HTA)
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＊簡単にいえば、HTAは、SRとCPGの中間に位置づけられるようなものです。
GRADEを利用した「関節リウマチ診療ガイドライン 2014」の内容をチェックしてみました。
http://www.grade-jpn.com/jp_grade/ryumachi_2014.html
●エビデンスプロファイルがなく、パネルがどのようにしてエビデンスの質を等級づけして、最終的にどのような判断のもので質を評価したのかがわかりませんでした。
●GRADEの過渡期である国内においては、がんばったことでしょうね。
●エビデンスサマリーの記述をみると、パネルの苦労が想像できます。
●医科のGRADEガイドラインとしては、初めてといえるものでしょう。
質的研究の質の評価にGRADEを適用する
The CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research) tool provides a transparent method for assessing the confidence of evidence from reviews of qualitative research, and indicating this confidence to end users, such as guideline panels or decision makers. CERQual uses a similar approach conceptually to other GRADE tools, but is intended for findings from systematic reviews of qualitative evidence.
[参考文献]
●A systematic review of qualitative evidence on barriers and facilitators to the implementation of task-shifting in midwifery services
http://www.midwiferyjournal.com/article/S0266-6138(13)00134-4/abstract
●Barriers and facilitators to the implementation of lay health worker programmes to improve access to maternal and child health: qualitative evidence synthesis
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010414.pub2/abstract
●Facilitators and barriers to facility-based delivery in
low- and middle-income countries: a qualitative
evidence synthesis
http://www.reproductive-health-journal.com/content/pdf/1742-4755-11-71.pdf
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GRADEはますます進化している。
Rを使った診断研究のメタアナリシス： フォレストプロット
・・・Rを推奨しているわけではないです (^^)
実は、この診断精度検査のメタアナリシスのフォレストプロットは、とても奥が深～～～いのです。
・感度、特異度ではなく、あえてTPR, FPRを提示しています。
・そして統合値は提示していません。
・さらには、一見異質性がある。
診断メタへのGRADEアプローチ適用では、全く別の解析手法です。
GRADEシステムを利用したとする基準をつかって、透析学会が作成した「維持血液透析ガイドライン」2013年を評価しました。
維持血液透析ガイドライン
結論：基準の8項目のいずれをも満たしていない。
GRADEを使ってガイドラインを作成しようとしたい方々には、GRADEシステムを利用したと言えるための基準を利用していただきたい。
維持血液透析ガイドライン：血液透析導入 （日本透析医学会）
http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/hem/CPGs2013_Hemodialysis.pdf
GRADEを使ったガイドラインですが、GRADEの基本を誤解しているガイドラインです。
最初に学会が作成したエビデンスレベル評価とガイドライン推奨度について（透析会誌 2010, 43: 347-9）の記載内容が誤解を招きやすいものだったと思います。
また、
”エビデンスのアップグレード：場合によっては，日本人のデータであることをアップグレードの条件としても良い”
COIをみると・・・ みなさん すごいな
3年近くもかけてこの内容なの・・ と思いますが、フリーで公開していることはとても良い。
いずれ時間ができたらば、 「GRADEを利用した国内の診療ガイドライン」にて評価を紹介します。
