日本顎関節学会の診療ガイドラインの英語版が出版されました。
歯科の先生がたの努力が実ったものです。
日本初の適切なGRADEガイドラインであり、すべてのCPG作成者は本ガイドラインの手順を模範としてほしいです。本ガイドラインに関しては、日本語版（顎関節症患者のための初期治療診療ガイドライン）も公開されています。
GRADEを利用した国内の診療ガイドラインにも英語版を追加しておきました。
歯科医の先生の皆様、おめでとうございます！！
医科ガイドライン関係者も適切な手法を使った透明性の高いガイドラインを作成すべきです。そして、当然ながらそのガイドラインは「ガイドラインの定義」を満たしている必要があります。
■GRADE memberとしのて私からのお願い：
(1)次回改訂時には、RevManあるいはGRADEproを使ったエビデンスプロファイル出力をしてほしい。
(2)治療GRADEの次として、ぜひ診断GRADEガイドラインを作成してほしい。
診断検査へのGRADEシステムの適用
GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology（JCE）のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します（JCEのGRADEシリーズ（全部で20数編）は、2011年より発表され、2013年7月時点で Part 15までが出版されています）。
JCE誌GRADE seriesの日本語翻訳（和訳：相原）とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社（Elsevir Inc.）より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。
JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
● GRADE JCEシリーズ
■pdf内容の一部（jce_15）：
注：
エビデンスの質が低いアウトカムが意思決定において重大なアウトカムである場合は、この質の低いエビデンスが全体的なエビデンスの質の評価に反映されていなければならない。診療ガイドラインにおいては全てのアウトカムにわたる“効果推定値の確信性”を一つだけ提示し、その際のGRADEの原則は「もしアウトカムの方向性が異なる場合は重大なアウトカムの中で“効果推定値の確信性”が最も低いものを”アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの質”として採用する」です。
| システマティックレビューの著者の場合 |
|
システマティックレビューの著者は、アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの質の評価はしない。 |
全体的なエビデンスの質について（GRADEハンドブック）参照
透析医学会が会員へ血液透析導入ガイドライン（案）に関する意見募集をしています。
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日本透析医学会 会員各位
「血液透析導入ガイドライン」（案）について、皆様からのご意見を募集いたします。
ご意見は、下記の期日までに学会事務局へ電子メールでお送りくださいますようお願い致します。
期日： ２０１３年７月３１日（水）
ご意見送付先： 日本透析医学会事務局 tosekiigakkai@jsdt.or.jp
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■GRADE working group memberとしての意見：
KDIGOという団体が作成した海外GRADEガイドラインに準じて、GRADEを使った推奨評価としていますが、パネルはGRADEの基本をよく理解していないようです。
さらには、”エビデンスの質についてはHigh（A），Moderate（B），Low（C），Very Low（D）にわけ，日本人のデータによるものは合議により1 ランク加点を行うことも可能とした”などと、なんでもありというようなものです。
この透析医学会が作成している他のガイドラインも、GRADE利用基準を全く満たしていませんね。
↓
■GRADEを利用した国内ガイドライン参照
■GRADEを利用したとする基準
■ガイドラインパネルは、ガイドラインの定義や、GRADE working groupが発表しているGRADEシステムの基本を理解すべきですね。
GRADEはガイドラインパネルに対し、可能な限り推奨を提示するよう促していますが、実際にはガイドラインパネルは推奨を示さないことを選択する場合があります。
ある特定の管理戦略に賛同または反対する推奨を示すことが躊躇され、なおかつ “研究内に限定した（only-in-research）” 推奨も不適切であると判断されることは少なくありません。JCE GRADEシリーズ#14によれば、推奨を示すことが躊躇される原因としては、いくつかの理由が記載されています。
●第1の理由は、効果推定値に対する確信性が極めて低く、推奨が推測の域を脱しないと考えられる場合。
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（米国予防医学専門委員会USPSTFは、このような状況について周到な考察を示し、説得力のある例（皮膚癌のスクリーニングのための視診）をいくつか提示している）
●第2の理由としては、効果推定値に対する確信性が 「中」 あるいは 「高」 だとしても、トレードオフが非常に拮抗しており、価値観や好みならびに資源への影響が定かでないことやばらつきが大きすぎるために推奨の方向性を決定するのが困難である場合。
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（意思決定者には確実なエビデンスの出現を待っている余裕はなく、たとえエビデンスが不十分でも、臨床医は助言を提供し、患者は選択を行い、政策決定者は方針を策定しなければならない。臨床医がガイドラインパネルと同じように徹底的にエビデンスを調べ、トレードオフや当該集団において考えられる根本的な価値観や好みについて詳細に吟味することは稀である。したがってガイドラインパネルには困難な状況に対処し、たとえ効果推定値に対する確信性が低く、望ましい帰結と望ましくない帰結が非常に拮抗している場合でも、推奨を示すことが求められる。このような推奨は必然的に 「弱い」 ものとなり、制限が設けられる場合もあるだろう）
●第3の理由としては、望ましくない帰結が2つの管理選択肢で大きく異なり、これらの帰結に対する個々の患者の反応に大きなばらつきがあると考えられることから、特定の価値観と好みについて検討する意味がほとんどない場合。
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（このような状況では、患者の好みを確認するために患者と医師で話し合いを行うことを推奨することが唯一の賢明な推奨であるとガイドラインパネルは考えるかもしれない。しかしながら、ガイドラインパネルは個々の患者により選択が異なるだろうという理由だけで推奨を示さないことは避けるべきである。患者により選択が異なるということは、「弱い」 推奨の決定的特徴でもあるからだ）
ガイドラインパネルは可能な限り”推奨”を提示すべきで、no recommendation、あるいは判定保留などの記載は（正当な理由がないかぎり）不適切です。国内の一部の診療ガイドラインにおいては、”推奨”の記載がないものがありますが、それらはガイドラインではなく、単に「臨床疑問にそったエビデンス集」です。
RCTや観察研究（コホート研究、症例対照研究）によって曝露とアウトカムとの関連（association）があることが確かめられたらば、次の問題は、観察された関連がはたして因果関係（causal relationship）がどうかということです。因果関係の推定においてはBradford Hillが提案した9項目が有名ですが、観察研究からのエビデンスの質を評価する際のGRADEアプローチはBradford Hill基準のほとんどを適切に組み込んでいることが発表されています。
因果関係のためのGRADEアプローチとBradford Hill基準（grade_vs_bradford_hill_ma.pdf）
| Bradford Hill基準 | GRADEにおける考慮 |
| 基準1：関連の強さ（Strength of the association） | Strength of association and imprecision in effect estimate |
| 基準2：一貫性（Consistency） | Consistency across studies, ie, across different situations (different researchers) |
| 基準3：時間的関係（Temporality） | Study design, specific study limitations; RCTs fulfil this criterion better than observational studies, properly designed and conducted observational studies |
| 基準4：生物学的用量反応勾配（Biological gradient） | Dose-response gradient |
| 基準5：特異性（Specificity） | Indirectness |
| 基準6：生物学的妥当性（Biological plausibility） | Indirectness |
| 基準7：整合性（Coherence） | Indirectness |
| 基準8：実験（Experiment） | Study design, randomisation, properly designed and conducted observational studies |
| 基準9：類似性（Analogy） | Existing association for critical outcomes will lead to not downgrading the quality, indirectness |
文献
● Bradford Hill A: The Environment and Disease: Association or Causation? Proc R Soc Med. 1965 May; 58(5): 295–300.
● Schunemann HJ, Hill S, Guyatt G, Akl EA, Ahmed F: The GRADE approach and Bradford Hill’s criteria for causation. J Epidemiol Community Health 2011; 65:392-395. doi:10.1136/jech.2010
GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology（JCE）のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します（JCEのGRADEシリーズ（全部で20数編）は、2011年より発表され、2013年6月時点で Part 15までが出版されています）。
JCE誌GRADE seriesの日本語翻訳（和訳：相原）とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社（Elsevir Inc.）より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。
JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
● GRADE JCEシリーズ
■pdf内容の一部（jce_14）：
注：推奨の強さは連続的なものであるが、GRADEにおいては２つのカテゴリに分類している。ガイドラインパネルは推奨を示さないことを選択することがあるが、このような選択がされた場合、ガイドラインから解決策を模索しようとする人たちが必要とする指針が提示されないことになる。したがって、GRADEはガイドラインパネルに対し、可能な限り推奨を提示するよう促している。
患者個人の価値観や好みが確実でない(uncertainty)、あるいは価値観と好みが患者間でばらつく場合は、推奨度を低くする。（ GRADEシステムの使い方 p105参照）
およそ30年前になるが、その後の血友病患者のライフスタイルを大きく変えた治療があった。HIV感染を回避するための、非加熱凝固因子製剤から加熱製剤への変更である。しかし、当時は加熱製剤が利用可能になった状況でも非加熱製剤が継続して使われていた（非加熱製剤の国内在庫処分の意味合いがあったのかどうかは定かではない）。
すなわち、加熱製剤への切り替えが求められる中、日本の各医療機関においては、血液凝固学の天皇ともいわれるA教授のもとで、加熱製剤の安全性と効果（非劣性試験といえるデザインではない）の確認のための調査が長期にわたり実施され、この間にも一部の凝固異常症患者は（非加熱製剤の継続による）感染を受けたと思われる。
HIV関連リスクが少ない加熱製剤がありながら、非加熱製剤の回収を怠りその使用を継続させたことによる害や不利益の大きさは計り知れない。米国留学を終えて帰国してから診療担当した血友病患者でHIV感染のための亡くなった私の患者は10名以上にのぼり、各自の顔はいまでも忘れることができない。
医療においては、常に介入の影響を受ける人が多いのか、利益と不利益のバランス、効果の確信性、コストなどを評価する必要があり、望ましくない効果が大きい介入を使うことは患者への大きな不利益をもたらすともに、医療資源利用の無駄につながることは明白で、これは診療ガイドラインの作成手法においてもあてはまるものである。
診療ガイドラインとはシステマティックレビューに基づくべきであり、そのエビデンスの質や推奨の強さはGRADEシステムを使って作成しましょうという国際的な常識がありながら、国内ではいまだに個別研究についての（デザイン主体の）エビデンスの質評価が行われ、現在の認識に照らし合わせると誤ったCPG作成手順といえるMinds2007基準が利用され続けられている。厚生労働省はこの現状を承認し、日本医療機能評価機構（Minds）はMinds2007基準の改訂の必要性を認めつつもその手引きを使って次々に作成される新規ガイドラインをweb上で紹介し、新たな改訂版の手引きが完成するまでその不適切な手引きを公開しつづける。
ガイドラインを作る・伝える・使う者の多くは、エビデンスの質の意味を知らないし、推奨とエビデンスとは切り離して考えるべきものということを理解できていない。
結局のところ、診療ガイドラインの作成で喜ぶのは、（その強さがどのようなものであれ）推奨が付記される薬剤の製薬会社だけということを一般の患者は全く知らない。
Mindsは国内の診療ガイドラインの質向上のためにも、現在も公開しつづけているMinds2007基準を、即時にwebサイトから削除すべきであり、ガイドライン作成団体に「Strong recommendation against use of Minds2007」という警告を出すべきである。
また、ガイドライン作成者は、IOM（Institute of Medicine）による診療ガイドラインやシステマティックレビューの定義をもう一度読み返し、エビデンスに基づく推奨を作成する際のGRADEシステムを理解してほしい。
参考：
●IOM: Clinical Practice Guidelines We Can Trustとは・・・
●GRADEシステムとは・・・
●Minds2007からGRADEへ
GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology（JCE）のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します（JCEのGRADEシリーズ（全部で20数編）は、2011年より発表され、2013年6月時点で Part 15までが出版されています）。
JCE誌GRADE seriesの日本語翻訳（和訳：相原）とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社（Elsevir Inc.）より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。
JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
● GRADE JCEシリーズ
■pdf内容の一部（jce_13）：
注：連続アウトカムに関するSoFやエビデンスプロファイル例は、書籍「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」」（相原、他 2010年）などにも記載していますが、連続アウトカムに関するエビデンスの質を提示する際には、本論文やコクラン/GRADEハンドブックなどに記載されている内容を理解する必要があります。
古川壽亮先生（医学研究科／社会健康医学系専攻健康要因学講座健康増進・行動学／教授）がco-authorで、本論文では連続アウトカムを取り扱うための５つの手法を解説しています。
GRADEシステムを使った診療ガイドラインを電子カルテに統合し、コンピュータによる決断支援システム、あるいはガイドラインの推奨にリンクされた患者と臨床医向けの電子決断支援ツールを開発することを目標としたものが、MAGIC （Making GRADE the Irresistible Choice)です。
日本語でいうと”GRADEを魅力的選択肢にするための取り組み”といったプロジェクトです。
MAGICという非営利団体がGRADEガイドラインを電子カルテに（臨床決断支援システムとして）統合し、医療現場における適用や医療の推奨の動的更新を推進するための方法と技術を、DECIDE, Evicare, CDSC, コクラン共同計画, Epistemonikos, DIPS ASA, GRADE working groupと共同で開発しています。GRADE working groupからは、Gordon, Elie, Yngveが参加しています。
海外ではDECIDE(*)やMAGICといったpost GRADE-CPGを検討している段階ですが、国内においても、GRADEを適切に使った診療ガイドラインが作成され、患者と臨床医にとって有効なCPG活用システムが開発されるよう願っています。
● MAGIC:GRADEに関連するいくつかの資料の #9に相当
●* DECIDE:GRADEに関連するいくつかの資料の #8
臨床試験を報告する際は、有効性を評価するためのサンプルサイズが十分なものを提示してほしい。いつの間にか、添付例の注釈が無視・削除された結果の図表が利用され続けると、後々大きな問題となることになります。また、スタート時点でのサンプルサイズが適切でも、early stopped trialという場合もあります。
これらは、high risk of biasのためにエビデンスの質を下げることにつながります。
例； 心房細動における新規抗凝固療法：J-ROCKET AF
J-Rocket AF研究結果を利用して「リバーロキサバンの効果」を発表する方々は、よく注意して発表すべきですし、できたらJ-Rocket研究のRisk of biasの総合評価を常に提示してほしい。そうすることで、読者の誤解も少なくなるでしょう。読者も点推定値だけを取り上げた薬剤販売戦略に惑われず、サンプルサイズやイベント数に注目する必要があります(*)。
この研究に限らず、すべての臨床研究についてはRoB (limitations）とセットで紹介するようにし、統合エビデンス(body of evidence) ならば「効果推定値の確信性（エビデンスの質」を提示してほしい。・・・ そのようにすると注目度もアップするでしょうし、発表者と読者にとっての一石二鳥どころか、次にメタ解析する立場の人にとってもとても役立つことになります。
(*) サンプルサイズやイベント数は、「データの不精確さ(imprecision)」というGRADEの５要因の１つです。下図からも、いかなる対照群イベント発生率の状況でも、総イベント数が200件以下のものは信頼性が低いことがわかります。
■図1.5.4‒2 対照群イベント発生率とRRRを変えた場合の総サンプルサイズ（左図a）および総イベント数（右図b）
（参照： 診療ガイドラインのためのGRADEシステム、p58）
