Archive for: 𔃶月 2020’

う蝕治療ガイドライン 第3版 根面う蝕の診療ガイドライン(2020年公開)

2020年6月24日 Posted by aihara

GRADE methodologistとして協力した歯科ガイドラインが出版されていました。
う蝕治療ガイドライン 第3版 根面う蝕の診療ガイドライン(日本歯科保存学会編 2020年公開)

 
CQ:永久歯の活動性根面う蝕の回復に、フッ化物配合歯磨剤とフッ化物配合洗口剤を併用すべきか

GRADE 2C

GRADEproGDTを使ったEtDテーブルの一部(判断の要約)が以下です。



 

RobotReviewerによるエビデンスの要約とRoB評価

2020年6月19日 Posted by aihara

機械学習と人間の作業を組み合わせてさまざまな報告を詳細に分類する「Evidence Pipeline」の途中において、例えば、収集した個々のエビデンスの要約やバイアスのリスク評価する作業があります。

この作業を瞬時に実施してくれるツールの一つが、

(https://robotreviewer.vortext.systems/)です。

単に上記リンクサイトで、目的の論文(複数でも可)をドラッグ・ドロップするだけで、RoB table、研究の要約、個々の研究の特徴が解析表示されます(以下の例)。

■紹介されている例(4文献)からの結果が以下で、WORD出力もできます。

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RoB評価は古いバージョンによるもののようですが、便利です。

 

Cochrane Evidence Pipeline

2020年6月19日 Posted by aihara

Cochrane Evidence Pipeline
さまざまなツールが、標準的な系統的レビュープロセスにおける特定の時点での手作業の削減を目指している。
機械学習と人間の作業(Cochrane Crowdを含む)の組み合わせを使用してレコードを詳細に分類する「パイプライン(pipeline)」を流れる。(Cochrane Handbookより)

ARDSを伴う重症COVID-19患者に対しては、「弱い推奨」

2020年6月18日 Posted by aihara

living guidelineの「MAGICApp」では、
https://app.magicapp.org/#/guideline/4216

●ARDSを伴う重症COVID-19患者に対しては、「弱い推奨:Do it の方向」(間接エビデンス)
●ARDSを伴わない重症COVID-19患者に対しては、「弱い推奨:Don’t do itの方向」(間接エビデンス)

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この推奨に関するステロイドは、メチルプレドニゾロン 40mg/day iv, 10日間です。

スコーピングレビュー(Scoping review)とは

2020年6月13日 Posted by aihara

スコーピングレビュー(Scoping review:ScR)は「マッピングレビュー(Mapping review)」または「スコーピング研究(Scoping study)」とも呼ばれ、レビューの一つのタイプです。

ScRに関して統一された定義はありませんが、Grant and Booth(2009)によると、スコーピングレビューは「入手可能な研究文献の総数や範囲についての目安を把握するための初期評価であり、研究エビデンス(現在進行中の研究を含む)の内容と規模を特定することを目指しているレビューである」。

Temple University Libraries services and resourcesの解説によると以下のような特徴があります。(ここでは、ScRとmapping reviewを区別していますが)

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スコーピングレビューのデザインは、次のような場合に最も適している。
「文献の総体がまだ包括的にレビューされたことがないケース、あるいはその内容が膨大、複雑、または異質性がみとめられるなどの理由で、より厳密な系統的レビューを行うのに適していない場合」

•文献の総体には、年月日等の情報、場所、(例: 国または状況)、情報源(例: ピアレビュー文献または灰色文献)、そして出所(例: 医療分野または学問分野)がわかるような呼び名を付ける。
•トピックまたは分野の実用的定義と概念的境界を明確にする。
•既存の文献/研究に欠如している情報を特定する。
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Joanna Briggs Institute(JBI)マニュアルによると:

●スコーピングレビューを実施する最も一般的な3つの理由は、文献の幅や範囲を調査すること、エビデンスをマッピングして要約すること、将来の研究を通知することである。

●スコーピングレビューの適応は以下である。
系統的レビューの前駆体として。
特定の領域で利用可能なエビデンスの種類を識別する。
知識不足(knowledge gap)を特定して分析する。
文献における主要な概念/定義を明確にすること。
特定のトピックや分野で研究がどのように実施されているかを調べること。
概念に関連する主要な特性または要因を特定する。

●系統的レビューや診療ガイドラインは「PICO」に焦点を当てるが、スコーピングレビューは「PCC」(Population, Concept, Context)に焦点を当てる。

従来の文献レビュー、スコーピングレビュー、系統的レビューの特徴(JBI manual table 11.1)

*現在の状況; これは時間の経過とともに変わる可能性があり、我々はスコーピングレビュープロトコルの登録/公開が重要であることを推奨する。 スコーピングレビューを登録できるデータベースの例は、「Open Science Framework (https://osf.io/))」と「Figshare(https://figshare.com/)」である。
**批判的吟味は必須ではないが、レビューアは、レビューの目的に応じて、スコーピングレビューのバイアスのリスクを評価および報告することを決定できる場合がある。
***統計的メタアナリシス(有効性、有病率または発生率、診断精度、病因またはリスク、予後または心理測定データ)、またはメタ統合(実験的または専門家の意見のデータ)または両方の混合方法レビューでの使用は、通常、スコーピングレビューでは実施されない。

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スコーピングレビューは、今後ますます増加してくるでしょう。
診療ガイドライン作成者にとっても、必須となります。

 

40年間の新世代抗うつ薬の累積ネットワークメタアナリシス:エビデンスの進化を視覚化する

2020年6月11日 Posted by aihara

Visualizing the evolution of evidence: Cumulative network meta-analyses of new generation antidepressants in the last 40 years
Res Syn Meth. 2020;1–12. https://doi.org/10.1002/jrsm.1413

京都の古川先生と、Chaimani. Cipriani, Salantiらの共同研究で、片岡先生、小川先生も参加していますね。

新世代抗うつ薬に関する有効性と許容可能性を比較する従来の内容ですが、40年にわたる推移や、データの利用可能性や解釈可能性を大幅に向上したwebツール(*)を使ってわかりやすいNMA結果を出力しています。

*: https://cinema.ispm.unibe.ch/shinies/GRISELDA/

■基本的手法とデータ:
netmeta 1.1-0 package in R (version 3.6.0) randomeffects model (効果指標OR)
CINeMA (Confidence in Network Meta-Analysis) framework21
データ:https://github.com/y-luo06/cNMA_of_antidepressant

■出力:
ネットワークプロット、2次元プロット、フォレストプロット。リーグテーブル、ペアワイズ比較、ファンネルプロット(comarison adjusted)、エビデンスの進化(1978~2016年)です。

リーグテーブルや2次元プロットでは、薬薬物のエビデンスの確実性を4段階でカラー表示しています(緑色=High、青色=Moderate、黄色=Low、赤色=Very low; GRADE confidence)(例、図1)

図1.Two-dimensional plots
about efficacy, acceptability and confidence

2つのアウトカム指標を二次元プロットすることで、右上に緑色でプロットされる薬物が推奨され、左下に赤色でプロットされる薬物がお勧めできないことが示唆されます。この図では「ボルチオキセチン」が該当していますが、本文には以下の注記があります。
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vortioxetine was introduced and appeared to have the best efficacy and tolerability, however, the precision was very low. Our results implied that the findings for vortioxetine might be too optimistic and we should wait some years to see its real effect.
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また、
20年以上にわたってエビデンスの進化が観察された薬物の中で、ほとんどすべて(フルボキサミンを除く)が市場に投入された後、有効性の推定値に顕著な低下が見られ、通常は安定するまで10年以上かかっていた。新薬は、発売されたときに熱狂的なパフォーマンスを示す傾向があることを示している、とも記載されています。

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ネットワークエビデンスに関しては、SalatiグループとGRADE NMAグループ(Puhan)の2つのフレームワークがあります。
コクランハンドブック11.5章には、2つの比較がよく解説されています。

 

COVID-19 McMaster Survival Guide: 1st edition

2020年6月9日 Posted by aihara

McMaster Universityのスタッフによるガイドです。
最新のアップデート内容は、pdfで赤フォントで表示されています。
治療だけではなく、診断や予後なども・・・

例:軽症例のCOVID-19患者の管理:
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治療や予防に関しては、MAGICAppと連動しているのでしょうね。

 

「COVID-19治療の潜在的な害は過小評価されている」:Guyatt

2020年6月8日 Posted by aihara

 
covid-19に関するさまざまな発表について、EBMの大御所、Gordon GuyattのコメントがMcMaster大学のwebサイト「News & Events」(4/30)で紹介されています。

「COVID-19治療の潜在的な害は過小評価されている」

医師、薬剤師、医学研究者、患者パートナーの国際的なチームが、COVID-19患者の治療に関する臨床ガイドラインを作成しました。

このガイドラインは、Canadian Medical Association Journal(CMAJ)で公開されています。

MAGICAppでは、臨床医だけでなく患者にとっても、ユーザーフレンドリーなさまざまな形式で利用できます。
「COVID-19の健康への悪影響の甚大さを考えると、進行を遅らせ、死亡を回避し、回復を加速するための介入を臨床医と患者が切望するのは無理もない話です」と、本稿の責任著者であり、マクマスター大学(McMaster University)のDepartment of Health Research Methods, Evidence and Impact教授でもあるGordon Guyatt氏は述べる。

「ただ、その思いが強すぎることが、専門家や規制当局、そして著名な政治家が治療に期待される利益を過度に楽観視し、その潜在的な害を過小評価することにつながっているのかもしれません。」

医師および患者向けのこのガイドラインは、2020年4月25日時点で入手可能な最新のエビデンスに基づいており、COVID-19の重症および非重症患者を対象とした治療について検討している。エビデンスの質を総合的に評価してみたところ、治療の利益を支持するエビデンスの質は「低(Low)」または「非常に低(Very low)」のものばかりであった。

「その結果、COVID-19患者への一連の薬剤の使用に対しガイドラインパネルが示した推奨のほとんどが、弱い推奨または条件的推奨でした」とGuyattは言う。

質が「非常に低」と評価される2つの研究により、ヒドロキシクロロキンが人工呼吸器装着と死亡のリスクを高める可能性があることが指摘されていることに著者らは注意を促している。

•重症のCOVID-19で急性呼吸窮迫症候群(ARDS)を伴う患者にコルチコステロイドの使用を支持する弱い推奨
•COVID-19でARDSのない患者にコルチコステロイドの使用に反対する弱い推奨
•重症のCOVID-19患者に回復期血漿の使用に反対する弱い推奨
•重症および非重症のCOVID-19患者の治療のために現在検討中のいくつかの抗ウイルス薬の使用に反対する弱い推奨。

「このガイドラインでは、医療資源の浪費を減らす意味でも、エビデンスの質が「非常に低」と評価される介入の使用は控えるよう推奨すべきです。しかし、われわれが現時点ではその利益に関する確固たるエビデンスをみつけることができなかった薬物の使用を支持するような誤解を招く意見があることが、このガイドラインの実行を阻む大きな障壁となっています」と著者らは結論付ける。

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この内容は、4/30の時点ですが、その後のエビデンスのアップデート(6/4)では、前回紹介したように、Remdesivirが「Weak recommendation」となっています。
https://app.magicapp.org/#/guideline/4249

注:MAGICパネルの価値観や意向に関する判断:
First, when modest harms were present and there was low-quality evidence of a small but important difference in an outcome important to patients (e.g., mortality), most patients would choose to receive an intervention. That is, most patients would place a higher value on an uncertain, small but important benefit than in avoiding modest harms.
Second, when low-quality evidence suggests little or no benefit, or when only very low-quality evidence exists and effects are therefore very uncertain, most patients would decline the intervention.

 

Remdesivirが「条件付き推奨」にアップデート:/6/4

2020年6月5日 Posted by aihara

Living guidelineサイト(https://covid19evidence.net.au/)によると、Remdesivirに関する推奨が、6/4にアップデートされました。

これまでは、
1件のRCT(early stopping)によるエビデンスで、その確実性は「Very low」で、「強い推奨反対」でした。

今回の更新では、
5/22のACTT-1試験(n=1063)を追加したところ、エビデンスの確実性は「Low」で、「条件付きの推奨」となりました。
Remdesivir治療期間は、10日間です。

これまでの更新による変更内容の概略が以下です。

 

 
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1週間前までは「強い推奨反対」だった推奨が、「条件付きの推奨」と方向性が逆になりました。
まさに、“Living Recommendation”です。

***リビングガイドラインとは・・・・ こちら

***リビングシステマティックレビューとは・・・こちら

さらに、(上記にはまだ反映されていませんが)
今回、SIMPLE試験の結果で、Remdesivir 5日間治療の有効性が発表されました。
https://www.carenet.com/news/general/carenet/50181

 
*SIMPLE試験
SIMPLE試験はレムデシビルを検討する2件の無作為化非盲検多施設共同第III相試験。米国、中国、フランス、ドイツ、イタリア、日本をはじめ180ヵ国の医療機関で実施された。1件目の試験は、重度のCOVID-19症状を呈する入院患者を対象に、レムデシビル5日間投与と10日間投与の安全性および有効性を評価。2件目の試験では、COVID-19症状を呈する中等症の入院患者を対象に、標準治療に加えてレムデシビルを5日間または10日間投与する群の安全性および有効性について、標準治療単独群と比較して評価したものである。

 

COVID-19におけるサージカルマスクの効果は、OR 0.15

2020年6月5日 Posted by aihara

https://guidelines.gradepro.org/profile/nOTqhwE_ICk
Should medical or surgical masks vs. no masks be used for people possibly exposed to patients infected or suspected to be infected with COVID-19?
Holger Schünemann, Derek Chu, Elie Akl

10件の観察研究からのエビデンスでは、感染予防効果=OR 0.15 (0.07-0.34)、
143 fewer/1000 (107 fewer -159 fewer)である。

GRADEの等級アップドメインの一つ「効果が大きい」により、エビデンスの確実性は「低」から「中」にグレードアップしない。
理由は深刻ではないものの some RoBがあるから。

超密の感染はリスク場所(50%が感染)でも、介入の絶対効果としては、370 fewer/1000 (246-435)!

サブ解析では・・・・
In a subgroup analysis comparing N95 Masks with surgical or similar masks (e.g. 12 or 16 layer cotton), the association was more pronounced in the N95 group (OR 0.04, 95% CI 0.00 – 0.030) compared to the other masks (OR 0.33, 95% CI 0.17 – 0.61); p for interaction 0.095.

最終的には、条件付き推奨/低のエビデンス(GRADE 2C)

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このサブ解析結果からは、アベノマスク(ガーゼ5層?)には効果がないかもしれない