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indirect comparison

2012年8月1日 Posted by aihara

GRADEのindirectnessのひとつである。
介入Aと介入Bの効果を比較したいが、AとBを直接比較したRCTがない場合、A対C研究とB対C研究を比較解析するものが、indirect comparisonである。

RCT1: A vs C
RCT2: B vs C

この場合、AとBを直接比較するのは（naive method）は統計的に問題があり、adjusted indirect comparisonを使わないといけない。adjusted indirect comparisonの結果は、head to head RCTとよく一致するという報告もある。adjusted indirect comparisonは、メタアナリシスのサブグループ解析にも適用すべきである。

Adjusted indirect method：文献において使われる他の用語

  • Cross-trial comparison
  • Connected comparative experiment
  • Network meta-analysis
  • Mixed comparison
  • Virtual comparison
  • Multiple treatments meta-analysis

注意

・When available, results from direct and indirect comparisons usually agree but they may not
・Essential to consider how similar (sets of ) trials are: study and patient characteristics
・Indirect and direct data should always be considered separately and not automatically pooled
・Interpretation should always be cautions in view of the observational nature of the data

Altman DG: The issue of indirect comparisons in meta-analysis, 京都シンポジウム(2005)を改変

♦indirect comparisonについてのGRADEアプローチの基本は以下である。
１．直接エビデンスをグレードする。
２．各loopの間接エビデンスをグレードする。
３．最も質の高いエビデンス（直接 and/or間接エビデンス・loop）を使って点推定値を計算する。
４．推定値をグレードする。

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Tags: adjusted indirect comparison, GRADE, ネットワーク　メタアナリシス

GRADEガイドライン作成の流れ： Item #-16: エビデンスの質：（グレードダウンの5要因） limitations（risk of bias）

2012年7月26日 Posted by aihara

総体エビデンス(body of evidence)についてグレードダウンの5要因の１つであるrisk of biasを評価する際は、”コクランrisk of bias評価をGRADE の「研究の限界(limitations)」評価へ直接的に反映させる”。
両者の対応は、「low risk of bias」は「no limitations（限界なし）」、「unclear risk of bias（不明）」は「no serious（限界なし）」または「serious（深刻）な限界あり」、「high risk of bias」は「serious
（深刻）な限界」または「very serious（非常に深刻）な限界」に相当する。

■表1.5.1-6：コクランのrisk of biasとGRADEシステムにおけるlimitationsの分類対応
（GRADE教科書 p51）

■表1.5.1-7：RCTにおける　limitationsの評価のしかた
（GRADE教科書 p51）

注：
個々の研究のコクランrisk of biasテーブルに基づき、複数の研究にわたる全体的なエビデンスの質(overall quality of evidence across studies) を評価するための指針 (GRADE working group: JCE #4)が報告されている。→　スライド＃４２

item #8～#13で解説したように、ここでのrisk of biasは、個別研究の評価ではない。

評価例：シナリオにおける、２つのアウトカムに関する評価
●全死亡率：　no serious risk of bias　　（スライド　#44）
●大出血： no serious risk of bias

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Tags: body of evidence, GRADE, risk of bias, study limitations

GRADEガイドライン作成の流れ： Item #-8: SR：アウトカムごとにデータを収集する

2012年7月12日 Posted by aihara

(*)本解説は、GRADEガイドライン作成の流れ(excel)の記載項目に対応しており、GRADEガイドライン作成の流れ：解説資料 (WORD.doc)としてまとめています。利用スライドは,「GRADEシステムの使い方」_20120426.lzhです。GRADEを理解するためには、唯一の日本語教科書である　診療ガイドラインのためのGRADEシステム（相原他、凸版メディア社出版）が役立ちます。

[Item #-8]
システマティック・レビューにおけるデータの収集（参加者、介入、比較介入、研究デザインなど）はアウトカムごとに実施する。
個別の研究単位でエビデンスの質の評価を行うという誤解が国内にはあるが、GRADEのエビデンス評価は原則として複数の研究からのシステマティック・レビューをもとに実施するものであり、個別の研究単位の評価は行わない。PRISMAチェックリストにおいて、「アウトカムレベル」の評価という新たな概念が導入されている。（GRADE教科書 p176）。

エビデンスプロファイルやSoFに含むべき意思決定に重要なアウトカムの個数は７個を上限とする（コクランハンドブック）。検索して論文がないアウトカムも、重要・重大ならば、エビデンスプロファイルに記載すべきである。

シナリオの場合、（スライド #２７）
アウトカム-1（all-cause mortality）に関しては9件、アウトカム-4（症候性VTE）に関しては7件、アウトカム-5（QOL）に関しては１件がレビューに組み込まれている。

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Tags: GRADE, ガイドライン作成の流れ, システマティックレビュー

GRADEガイドライン作成の流れ： Item #-7：SR：適格基準（選択基準と除外基準）

2012年7月11日 Posted by aihara

[Item #-7]
適格基準はデータ抽出前に作成する。適切な適格基準はバイアスを排除し、メタアナリシスの再現性を保障するものである。
適格基準の項目は、メタアナリシスのテーマや目的によってさまざまであるが、基本的な項目は共通している。

適格基準

参考：ここからはじめるメタアナリシス（増井著、2003年）より

(*) 英語で記述された報告と英語以外の言語で報告されたものを比較すると、言語制限のないメタ解析のほうがより精確という報告や、特定の国からのRCT報告は、ほとんどが統計定期に有意な結果のものだけであると示唆するエビデンスがあります。

シナリオの場合、
検索した8187件の論文から、最終的に9件のRCTを選択した。(PRISMAフローチャート)

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Tags: GRADE, PRISMA, ガイドライン作成の流れ, システマティックレビュー, 適格基準

GRADEガイドライン作成の流れ： Item #-6：SR：網羅的に検索する

2012年7月10日 Posted by aihara

[Item #-6]
システマティック・レビューとは、「明確に定式化された疑問について、関連する研究の特定・選択・批判的吟味、および採用研究からのデータを集めて解析する、系統的で明確な方法を用いるレビュー」である。
つまり、システマティック・レビューという言葉は、バイアスの可能性を減少するようにデザインした方法を用いて、臨床疑問、特に前景疑問を扱う要約ということである。非系統的なアプローチでは、誤り（ランダム誤差）だけではなくバイアス（系統誤差）も生じやすく、介入効果などが過小評価されたり過大評価されたりする。

関連する研究の特定・選択では、コクランライブラリのような既存のシステマティック・レビューや、PubMed、Ovid などの電子検索、引用検索、ハンドサーチなど徹底的な検索を行って、さらに必要に応じて専門家に連絡を取るなど、文献入手のためにバイアスやエラーを少なくする努力が必要である。また、少なくとも1つのデータベースの電子検索式について、使用されたあらゆる“limits”を含め、再現できるくらいに詳細に示すことが大切である (PRISMA)。

参考：
1. エビデンスの検索とデータの抽出・統合：　GRADE教科書　p36
2. GRADEガイドラインにおけるシステマティック・レビュー

シナリオにおける検索式：　スライド #25

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Tags: GRADE, ガイドライン作成の流れ, システマティックレビュー, 網羅的に検索する

GRADEガイドライン作成の流れ： Item #-5：　疾患の定義・選択基準など

2012年7月6日 Posted by aihara

[Item #-5]
疾患や介入の定義とともに、採用するエビデンスの種類（研究デザイン）を決断する。
異なるタイプの疑問に取り組むためはどんな種類のエビデンスが使われるべきかを明確にすることが大切である。

引用文献:
Improving the use of research evidence in guideline development: 7. Deciding what evidence to include Oxman AD, Schünemann HJ and Fretheim A

シナリオの場合、以下のようになる。

Types of studies： Randomized controlled trials (RCTｓ)
Types of participants:
Patients with cancer with no indication for prophylactic or therapeutic anticoagulation
Types of interventions:
Experimental intervention: parenteral anticoagulants such as UFH, LMWH and fondaparinux
Comparator intervention: placebo or no intervention.
Outcomes:
All-cause mortality, Symptomatic venous thromboembolism, Health-related quality of life, Major bleeding, Minor bleeding, Thrombocytopenia

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Tags: GRADE, ガイドライン作成の流れ, 疾患の定義、選択基準

GRADEガイドライン作成の流れ： Item #-4；　アウトカムの相対的な重要性の判定

2012年7月5日 Posted by aihara

[Item #-4]
GRADE では、アウトカムの重要性を、9段階の点数で相対的に評価し、それらを3点きざみで3つに分類する。意志決定にとって、「重大：7〜9点」、「重要：4〜6点」、「重要ではない：1〜3点」の分類である。
この3つの分類の中でシステマティック・レビューに関係するアウトカムは、「重大」なものと「重要」なものであり、両者をGRADEエビデンス・テーブルに含まなければならない。ガイドラインの推奨に影響するアウトカムは、「重大」なアウトカムのみである。

スライド #22

注:
1. 通常、どのアウトカムが重要なのかについては、システマティック・レビューやガイドライン作成に着手する前の、研究計画書作成の段階で決定する必要がある。その一方で、ガイドラインパネルは、研究計画書の作成後または分析の実施後になってアウトカムの重要性を再評価すべきである。
（GRADE教科書 p32参照）

2. 本シナリオの診療ガイドライン作成においては、「重大」なアウトカム」だけを検討するため、小出血やQOL、血小板減少のアウトカムは考慮しない。

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Tags: GRADE, アウトカムの重要性, ガイドライン作成の流れ

GRADEガイドライン作成の流れ： Item #-3；　アウトカムの選択

2012年7月5日 Posted by aihara

(*)本解説は、GRADEガイドライン作成の流れ(excel)の記載項目に対応しており、GRADEガイドライン作成の流れ：解説資料 (WORD.doc)としてまとめています。利用スライドは,「GRADEシステムの使い方」_20120426.lzhです。GRADEを理解するためには、唯一の日本語教科書である、診療ガイドラインのためのGRADEシステム（相原他、凸版メディア社出版）が役立ちます。

[Item #-3]
アウトカムとは転帰や帰結のことで、研究の目的測定項目を意味する。特に臨床研究では評価項目・指標を意味するエンドポイントという用語を用いて、主要（1次）エンドポイント、副次（2次）エンドポイント、複数の指標を組み合わせた複合エンドポイントなどの表現が使われる。アウトカム変数には、2値（dichotomous）変数と連続（continuous）変数の2種類がある。

患者にとって重要なアウトカムとは、次のような質問に「はい」という答えが出るようなアウトカムと定義される。
「患者が、この治療によって変化する唯一のアウトカムがこのアウトカムであると知った場合、それに副作用やコストを伴うのだとしても患者はその治療を受けることを考慮するだろうか。」

スライド #20

本シナリオでは、（システマティック・レビューにおける　「重要」なアウトカムとして以下を選択）

Outcomes: 全死亡率、大出血、小出血、症候性DVT、QOL、血小板減少　

注：
患者にとって重要なアウトカムに関する情報が入手できない状況では、代替アウトカムを考慮すべきであるが、ヘルスケア・クエスチョンのリストには代替アウトカムではなく本来の重要なアウトカムを記載すべきである。

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Tags: GRADE, ガイドライン作成の流れ, 患者にとって重要なアウトカム

GRADEガイドライン作成の流れ： Item #-2；　疑問の定式化

2012年7月3日 Posted by aihara

本解説は、GRADEガイドライン作成の流れ(pdf))の記載項目に対応しており、GRADEガイドライン作成の流れ：解説資料 (WORD.doc)としてまとめています。利用スライドは,「GRADEシステムの使い方」_20120426.lzhです。

[item #-2]

ほとんどの疑問は、患者（P）、介入（I）、比較（C）、アウトカム（O）に分けられる。
患者の治療について決断をしなくてはならない臨床医が想起するヘルスケア・クエスチョン（特に前景疑問）は、関連する患者集団、治療方法や曝露、および、治療や曝露によって生じる“ 患者にとって重要なアウトカム” を特定したものであり、基本的にはPICOの4 要素から成っている。

スライド #18:

注：
通常は、PICO 形式の中の特にPIO（Patient, Intervention, Outcomes）について明確にして検索すると、関連するエビデンスを見つけやすい。

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Tags: CQ, GRADE, PICO, ガイドライン作成の流れ

GRADEガイドライン作成の流れ： Item #-1；　患者・臨床医の疑問（CQ) 収集

2012年7月2日 Posted by aihara

GRADEガイドラインの作成の流れを説明するために利用するシナリオは,「GRADEシステムの使い方」_20120426.lzhです。
スライド＃１７　にあるようなシナリオから、１つの臨床疑問を作成してGRADEガイドラインを作成してみるという作業です。

“固形癌患者において、非経口的抗凝固療法を実施すると癌患者の死亡率が低下できて生存延長につながるのだろうか？”という“治療”に関する疑問です。

臨床研究には、目的に応じて5つの分野（治療、害、鑑別診断、診断、予後）があり、それぞ
れに適した研究デザインがあります。たとえば、治療に関する研究にはランダム化比較試験(RCT) やシステマティック・レビュー、害の研究にはRCTや観察研究、診断研究には横断研究やRCT などが適しています。(GRADE本　p29)

注：
クリニカル・クエスチョン（臨床上の疑問、臨床疑問）という用語がEBMでは多用されますが、GRADE論文においては、より広い意味のヘルスケア・クエスチョンが記載されることもあります。これは、“対象が必ずしも患者ではないことがある“という理由です。

本解説は、GRADEガイドライン作成の流れ(pdf))に記載されている項目に対応しており、
GRADEガイドライン作成の流れ：解説資料 (WORD.doc)としてまとめています。

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Tags: GRADE, ガイドライン作成の流れ, 臨床疑問

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