GRADEシステムを理解するために、以下のサイトで関連情報を提供していますが（日本語）、GRADE working groupのSchunemann教授が作成したonline learning modules（英語）も参考になります。
日本語によるGRADE関連情報 GRADEシステム(webサイト： 相原）
システマティックレビューと診療ガイドラインのエビデンスの質(GRADE) – 2
アウトカムの重要性の３分類： 「推奨につながるアウトカムは重大(critical)なものだけ」
「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」 p31より
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GRADEでは、アウトカムの重要性は、9段階の点数で相対的に評価し、それらを3点きざみで3つに分類する。意志決定にとって、「重大：7〜9点」、「重要：4〜6点」、「重要ではない：1〜3点」
の分類である）。この3つの分類の中でシステマティック・レビューに関係するアウトカムは、「重大」
なものと「重要」なものであり、両者をGRADEエビデンス・テーブル（エビデンス・プロファイル、
SoFテーブル、レビュー概要テーブル、第2章）に含まなければならない。ガイドラインの推奨に主に
影響するアウトカムは、「重大」なアウトカムである。
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そして、次の２つのGRADE基準があります。
１. 重要（評価が４～９）、または重大（評価が７～９）と考えられたアウトカムのみをエビデンスプロファイルに含めるべきである。
２. 重大（評価が７～９）と考えられたアウトカムのみが、推奨に影響を及ぼす主な要因であり、その推奨を支持する全体的なエビデンスの質を決定するために使われるべきである。（重要なアウトカムは「推奨」には考慮しない
注：アウトカムの相対的な重要性を考慮するための３ステップ、および、「何をするのか？、なぜそうするのか？、どのように実施するのか？、根拠は？」は、上記GRADE書籍を参照ください。
システマティックレビューと診療ガイドラインのエビデンスの質(GRADE)
これまでの解説と同じ内容ですが、GRADEシステムを使った「エビデンスの質評価」は、システマティックレビュー(SR)と診療ガイドライン(CPG)では、少し異なります。
GRADEハンドブックにも記載されているように、SRにおいては、「各アウトカムに関するエビデンスの質」を評価します（quality of evidence for each outcomes)。
一方CPGにおいては、「アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの質]」を一つだけ決定します。（実際の診療を考えると、当たり前のことなんですが）(overall quality of evidence across outcomes)
参考：
・ 診療ガイドラインのためのGRADEシステム
・ GRADEハンドブック(ver 3.2)(現在versionは3.6)。
以下に、仮想メタアナリシスの図を作成しました。
ある一つの臨床疑問について、３つの重大な(critical)アウトカムと一つの重要なアウトカムに関するエビデンスの質を示しています（高、中、低の３種類と、グレードダウンの理由、limitations, imprecisionなど）。
CPGにおけるエビデンスは、GRADEの規則 「重大なアウトカムに関するエビデンスの質の中で、最も低いものを全体的なエビデンスの質とする」により、このケースでは、「中(moderate)」の質と判定されます。
CPGにおける推奨の強さと方向は、「エビデンスの質(moderate)」のほかに３つの要因（利益と不利益、価値観・好み、コスト）を考慮して決定することになります。
国内ガイドラインを見直すために
診療ガイドラインやSR・医療技術評価において、GRADEシステムの活用が国際的に標準化されてきている今、日本の従来ガイドラインをどう見直すべきなのだろうか・・・
そのヒントは、今回のACCPガイドライン改訂(AT_9)の下記のイントロ論文が参考になると思います。
Reevaluation of Evidence、Evid_ProfileやSoF、conflict of interestなど、いくつかの問題が見えてくるでしょう。
また、GRADEの長所だけではなく、GRADEの「限界」を理解する必要もあります。
（GRADEの長所と限界については、書籍「診療ガイドラインのためのGRADE」を参考）
前立腺がんのPSA検診は推奨しない(GRADE 2B)
前立腺がんのPSAスクリーニングは、（基本的には） GRADE 2B(recommend against)：
Mindsでは、[日本のガイドラインの評価]として、推奨が相反する２つのCPGを紹介しています（濱島氏）。
PSA検診
●厚労省研究班は、PSA検診についての死亡率減少効果は不十分であることから、対策型検診の実施は「推奨しない」。
●日本泌尿器科学会は、PSA検診の死亡率減少効果は確立したとし、前立腺がん死亡率を低下させるPSA検診を「強く推奨」。
一方、海外の質の高い情報源として、GRADEシステムを採用しているEBM-Guidelineでは、「weak recommendation against(2)」でエビデンスの質は「中(moderate)」。そして、絶対リスク減少は少なく、NNS(number needed to screen)は・・・1400人（9年観察）です。[図参照]
EBM guideline (17.11.2010)より
さて、厚労省研究班のpdfは閲覧できますが、エビデンスレベルの評価は８種類です。日本泌尿器科学会CPGは、会員でないと知りたい情報は閲覧不可能で、書籍（金原出版）を購入しないといけないという不便があり、推奨の程度とエビデンスの質も知りえません。
やはり、Minds自体の考えを（スクリーニング効果の大きさを含めて）コメントとして追記してほしい、と思いますね。
★なお、厚労省研究班、「有効性評価に基づく前立腺がん検診ガイドライン」（平成19年）には以下のような驚きの記載があります。(–;
「推奨決定に至る論点：
前立腺特異抗原(PSA)による前立腺がん検診の証拠のレベルは「1-/2-」との判断で、研究班全員の合意が得られた。そのため、証拠のレベル「1-/2-」の場合の当班の判断基準に従い、推奨Iと判断することに同意は得られた。しかし、その表現については文献レビュー委員会に属する泌尿器科委員の郷は得られず、泌尿器科委員５人がガイドライン公表直前の平成19年10月5日（分担研究者は平成19年10月31日）に当研究班を辞任した。～～～ 証拠レベル判定の過程において、大半の研究の個別評価に関しては大筋で全体の合意ができたが、一部の研究の評価について、文献レビュー委員会の泌尿器科医の委員がその他の委員と異なる見解を示した。
xx研究では～～～。ERSPCやPLCOによる大規模な無作為化比較対照試験の結果が２～３年中に判明する予定であるが(*)、その結果は有望視されていることが報告され、市町村ですでに導入されているPSA検診が中止となった場合、無作為化比較試験による死亡率減少効果が確認できた後に再開することで混乱を招くよりも、移行措置として実施を継続すべき、との意見が出された（以下、略）」
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相原コメント： 「 ・・・あきれるような内容ですが、このような意見の衝突はよくあることです。もっとも、個別研究を評価して推奨を決定するという双方の（古くからある）基本的な勘違いがあります。そもそも、CPGパネルは合意形成のための一定の基準を「事前に」準備しておくべきです。なお、GRADEシステムでは、RAND法に準じた 「GRADE grid」というアプローチを勧めています。
（コンセンサスのためのRAND法や、GRADE gridの解説は、「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」、あるいはGRADEハンドブックを参照ください）。
Pubmed検索によるGRADE関連論文
2010年末に、pubmedでGRADE関連論文数を検索しましたが、最近の1年ではどうか・・・、。
検索キーは、前回と同じく、”GRADE system” OR “GRADE approach”です。
pubmed検索(2010年10月）
[結果]
下図のように、GRADEの論文（2012年1月時点で、270件）は、昨年と比べて100件多くなっていました。
昨年から継続発表されているJCEシリーズの影響で、診療ガイドラインやSRに関連したGRADE論文はさらに増えていくでしょう。JCE (J Clin Epid)シリーズは、20編のうち半分が発表されています（現時点では予定の半分）。
国内においても、推奨につながるエビデンスの質を、論文のタイプや数ではなく、”アウトカムを主体とした統合エビデンス”を使って評価するように変わってほしいですね。
患者の価値観と好み (Values and Preferences) -(1)
「価値観と好み」は、診療ガイドラインにおける推奨の強さを決定する４要因（エビデンスの質、望ましい効果と望ましくない効果のバランス、価値観や好み、コスト・資源利用）のひとつです。
エビデンスで示されるメタアナリシスの結果は、あくまで平均的な患者における介入の効果やリスクであり、目の前の患者にそのまま適用できないことがあることはEBMの教科書で昔からよく記載されていたことです。
「価値観や好み」とは・・・・
JAMA医学文献ユーザーズガイドの”定義”は、次のような内容です。
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「価値観や好みValues and Preferences」のようにひとくくりで使う場合には、ある特定の意思決定およびそれによって起こりうるアウトカムに対して各個人が抱く一連の目標、期待、性質、および信念のことを指す。意思決定に患者の好みと価値観を盛り込むことは、根拠に基づく医療の要である。この用語は、上記以外の状況でも特有の意味を持つ。たとえば、医療経済学において、好みを定量化するためには、アウトカムに対する好みを間接的に測定するために不確実な条件下で1つの選択を要求する測定手法（スタンダードギャンブルなど）を用いる。価値観を定量化するためには、「良好」と「不良」を両端に持つ尺度でアウトカムを評価する測定手法（視覚的アナログ尺度visual analogue scales、 感情温度計など）を用いる。
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JAMA医学文献ユーザーズガイド
22.2章 「意思決定と目の前の患者」より一部を紹介すると・・・
したがって、診療ガイドラインで示される推奨を、個々の患者においてよく検討することが大切です。また、利益とリスクの比較に関する情報伝達に際しても、face tableのようなグラフが患者にとってはわかりやすいと思います。
face tableとは・・・・
・EBM関連ワークシート（エクセルファイルを参照： マクロでできています）
・Painless Evidence-Based Medicine (Antonio L. Dans, et al, ) Wiley(2008)も参考になります。
エビデンスの質と推奨の Wording
GRADEに限らず他のガイドラインでもいえることですが、「エビデンスの質や推奨の定義や表現」を統一することが望ましいことです。
一年前に GRADEシステムにおける「エビデンスの質の表現」について紹介しましたが（GRADE エビデンスの質の文章表現（2010年11月））、2011年10月に内容が更新され、「推奨の表現」も追加となりました。
GRADEシステムにおけるエビデンスの質と推奨の表現 (Wording)
EBM guidelineは有料です。
原文にはGREADEのエビデンスの質の特徴シンボルは記載されていませんが、理解しやすいように追加しました。
アジアにおける診療ガイドライン動向： GIN会議から
Guideline International Network (G-I-N) は、診療ガイドラインを中心とした医療
情報を提供する世界中の組織、個人が集まる国際組織ですが、本年の8月28日(日)～31日(水)に、韓国ソウルにおいて Asian Pacific EBM Networkと共催で国際会議が開催されました。
テーマは、“Linking evidence, policy, and practice”です。
日本からも、Mindsグループや国立がんセンターグループなどが発表しています。
現時点での、中国・台湾や韓国と日本との診療ガイドライン作成に対する考え方の違いがわかります。
（例、ランダム化比較試験がない、あるいは質の高いエビデンスがない場合の推奨をどうするか）
GRADE working groupの教育的発表もありますが、GRADEシステムの理解、適用、普及がいかに（アジアでも）注目されているのかが容易に理解できます。
Chinese GRADE center
アジアでは最初のGRADEセンターとなる、Chinese GRADE centerが2011年9月に、Lanzhouに設立されました。
韓国ソウル、マドリードにおけるGRADE working group会議で承認されたもので、GRADEのwebサイトでは、GRADEに関する中国語翻訳版がFAQを含めて公開されています。
以下は、GRADEのHpから：
The Chinese GRADE center is the second GRADE center in the world, and the first GRADE center in Asia. The missions of Chinese GRADE center include 1) introduce and disseminate GRADE system in China; 2) hold GRADE workshops regularly, train Chinese guideline developers and systematic reviewers and 3) translate GRADE work and GRADE software into Chinese and promote the implementation of GRADE system.
GRADEに関する日本語翻訳（FAQを含め）は？？・・・・・ 以下に紹介しています。
● GRADEシステム（イントロ)
● GRADEシステムのFAQ
この、FAQ和訳は、2007年12月に、相原守夫（相原内科）、湯浅秀道（東海産業医療団中央病院歯科口腔外科）、豊島義博（第一生命日比谷診療所歯科）、斉尾武郎（フジ虎ノ門健康増進センター）が共同で実施し、2010年1月に相原守夫、三原華子（当時、国立がんセンターがん対策情報センター）、村山隆之（御殿場石川病院医療安全管理室室長）が一部を改変しました。
GRADE working groupの Yngve Falck-Ytter, Andy Oxman, Holger Schunemann, Gordon Guyattの承認を得て、2007年から公開しています。
Mindsのような国内の公的機関がGRADEシステムを採用し、GRADEの指導や普及を決定するまでは暫定的に日本語翻訳版を私のHPで紹介するつもりです。
