Post-operative infection rates with autologous and allogeneic blood transfusion

術後感染症について、自己血液を使う場合とそうでない場合との相違が、7件の研究（545人）からの系統的レビューとして報告されています。

OR= 2.3(1.6-3.6)
GRADEシステムによる、エビデンスレベルは、D: very lowで、これがガイドラインにつながっています。

GRADEシステムにおいて、エビデンスの質（quality of evidence）を、GRADEシンボルで表示すべきか、あるいは、文字や記号、ABCDで表示すべきか、大きな違いはないようですが、推奨度（strength of recommendation）は、シンボルのほうが分かりやすいという報告もあります。
GRADEの推奨のシンボルは、↑↑、↑？、↓？、↓↓、の4種類で、推奨度は強いか、弱いかの2種類です。
GRADEでは、原則として中間層の推奨レベルは作成しないというのが基本原則です。

エビデンスの質：

従って、国内の一部ガイドラインにあるような、
・不十分なエビデンスで利益と害のバランスが決定できない
・行うことを考慮してもよいが、十分な根拠がない
・根拠がないので、勧められない、
などの曖昧というか、医療の最前線の臨床医にとって、どうすべきがわかりにくい表現は避けるという姿勢です。

なお、血液製剤関連のガイドラインとしては、11/4のブログ、あるいは
平成17年9月の、 ｢輸血療法の実施に関する指針｣(改定版)及び｢血液製剤の使用指針｣(改定版)　も参照ください。

GRADEシステムにおいては、RCTsのエビデンスの質評価はhigh-qualityとしてスタートしますが、rate-downの５項目のひとつに、”報告（出版）バイアス”の存在があります。

報告バイアスの一つである、アウトカム報告バイアス（outcome reporting bias）やコクランレビューにおける問題について、名古屋大学の古川教授が発表しています（JAMA 2007; 297: 468-70）。
以下は、GRADE論文（１）：　
Aihara M, Guyatt G，Falck-Ytter Y, et al. GRADEシステム：エビデンスから推奨へ(GRADE System: from evidence to recommendations). からの抜粋です。
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Cochrane　レビューにおいてさえも、同定されたランダム化比較試験の約半数が患者にとって重要と思われるエンドポイント（アウトカム）の効果推定に貢献できていない。またメタアナリシスで同定されたランダム化比較試験のうち実際に効果推定に貢献できた試験の占める割合と推定効果には逆相関が見られたことから、この割合の低いメタアナリシスは真実の効果を過大評価している可能性がある。これをoutcome reporting bias（アウトカム報告バイアス）と言うが、今まで注目されてきたstudy reporting bias（研究の報告バイアス/出版バイアス）に加えて、このアウトカム報告バイアスは非常に重要であり、注意が必要である。
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関連した話題として、最近、BMJ (16 November 2007)でメタ解析についての問題が発表されました。

製薬会社と金銭的つながりがあるメタ解析の結論を鵜呑みにしてはいけない
Financial ties and concordance between results and conclusions in meta-analyses: retrospective cohort study.

降圧剤の124のメタ解析を評価した結果、製薬会社と金銭的に関連があるメタ解析は、製薬会社にとって有利な結果とはなっていないが、製薬会社に有利な結論となっている可能性が高いことが分かった。つまりエディターやピアレビュアーは偏った結論のメタ解析の出版を防ぐ事ができていない。
この結果を受けて、オリジナルデータはまともだが結論を鵜呑みにしてはいけないとエディトリアリストは指摘。

結局は、臨床医自らが、臨床研究論文、ガイドライン、あるいはレビュー論文を批判的吟味できないといけないということで、そのためには相当なスキルが要求されると思います。
コクランライブラリやEBM guidelinesでは、単純かつ分かりやすい評価基準を使ったGRADEシステムを採用していますが、”アウトカム報告バイアス”はlimitationsのグレードダウン項目の一つで、出版バイアスとは別の要因となっています