GRADEシステムを採用あるいは支持している組織がどの程度あるのか?

GRADE working groupのオリジナルサイトで紹介されている現時点での組織を翻訳紹介したものが、http://homepage3.nifty.com/aihara/grade_org-jp2.htmlです。

このリンクで記載されている内容で重要な部分は、脚注の、「ぜひともGRADEを使用したいという熱意から、GRADEを変更してしまう組織がある。GRADEプロセスの各要素は相互連結しており、変更はエビデンスやガイドライン利用者の混乱を招くかもしれない。また、このような変更は臨床医、政策決定者、患者が使用できる単一のシステムを提供するという目的に反する。｣という部分です。

”GRADEシステムなんて海外のもので、日本においては日本人によるエビデンスが必要”!という方がいるかもしれません。・・・・しかし、
お隣の中国でもGRADEです。→GRADE in CHINA

医療介入の効果を考える上で、人種差や環境の違いが重要な領域もあるでしょうが、いつもの「今後は日本人を対象とした研究が必要、日本人によるエビデンスの確立が必要｣ということでは、国際的に孤立していく方向と思います。現時点において、医科におけるGRADEガイドラインは、国内にはひとつもありません。

GRADEシステムにおいては、エビデンスの質の評価は、研究デザインからスタートします。
この研究デザインによる評価のステップは、GRADEに限らずどのようなアプローチを使っても必要な重要なものですが、国内におけるEBMワークショップあるいはエビデンスに基づく診療ガイドラインをみると、エビデンスの質評価法には大きな誤解があります。

図： 研究デザインとは

エビデンスの質の評価を評価する際には従来のスコアリングによる判定はしないというのがGRADEで、たとえば、Jadad scoreを使って、エビデンスレベルを「高」、「低｣などとはしないという意味です（左下図）。

また、GRADEシステムにおけるエビデンスの評価は、個別研究に対してではなく、複数の研究を統合したもの、すなわちシステマティックレビューに対して行うというのが基本です（右下図 Quality of evidence across studies）。

そして、エビデンスの質（効果推定値が正しいという確信性）は、本来は連続なものですが、あえて4段階（あるいは3段階）としてわかりやすい分類としているというのが、GRADEシステムです。
（UpToDateや ACCPでは4段階ではなく、「低」と「非常に低」を一緒にした3段階の分類を採用）

GRADEやコクランによるこのエビデンスの質評価は、国内基準とは全く異なるシステムであり、当然ながら「推奨」の内容や意味も違ったものになりやすいということです

Minds基準とGRADEの大きな違いの一つは、「複数のエビデンスがある場合のエビデンスのレベルの評価」です。

●GRADEは、アウトカムが異なる方向（利益と害）を示している場合には、「重大なアウトカムに関するエビデンスの質の中で、最も質が低いものを全体的なエビデンスとする」です。そして、各エビデンスの質は、「高」、「中」、「低」、「非常に低」の4種類で、研究デザインは評価の1つの要因にすぎません。

●Mindsでは、特定の疑問点について複数のエビデンスがある場合には、「原則的には最もレベルの高いエビデンスを採用する」です。そして、このエビデンスのレベル分類がレベルI、II, III, IVa、IVb、V, VIまでの７段階があります。（例：　レベル II　＝１つ以上のランダム化比較試験による）

このようなGRADEとMindsとの明確な違いは、「推奨」決定の大きな相違につながります。
Minds基準を使って推奨を決定する際には、ガイドラインパネルの中で意見がまとまることは非常に難しいでしょうし、”問題なく合意形成できている”ということならばそれは一部のパネルの意見に従った結果と想像します。