[GRADE-CPG解説資料-⑭]

グレードダウンの５つのドメインのうちの一つが、出版バイアス（publication bias）です（GRADE2版の4.4-4.4.5章参照）。

出版バイアスに対処するためには、４つの方法があります（GRADE2版参照）。

１．小規模研究によってより大きな効果が示されていないか調べる (small study effects) 。       a．ファンネルプロットの目視評価       b．ファンネルプロットの統計学的解析 ２．想定される出版バイアスを把握した後，図式を復元することによって，エビデンスを再構築する。       a．Trim and Fill (Duval and Tweedie)       b．フェイルセーフ数 fail–safe N (Rosenthal, Orwin) ３．統計学的有意水準に応じた，出版の確率を推定する。 ４．データの出現に応じて経時的または研究数による効果サイズの変化を調べる（累積メタアナリス。

研究数が何件あれば、ファンネルプロットの統計学的解析が可能かという点では、いくつかの意見があるようですが、コクランハンドブックでは10件以上と記載されています（GRADEハンドブックでは5件以上の意見もありと記載）。

重要なことは、　ファンネルプロットにおける非対称性＝出版バイアスではないということであり、コクランハンドブック（10.4.2. Different reasons for funnel plot asymmetry）にはEgger et al（1997）の下表が記載されています。

目視評価はあまりにも主観的であるという主張があります（コクランハンドブック）。また、統計学的に有意でない研究が発表されていないのかどうかを把握するために、輪郭強調ファンネルプロットという手法もあります（GRADE2版参照）。

出版バイアスに関する最終評価としては、以下の３つのいずれかになります（Borentein M, et al. Introduction to Meta-analysis. Wiley, 2009）。GRADEを使った評価の場合は、#3がグレードダウンとなります。

    １．the impact of bias is trivial
    2. the impact of bias is not trivial but the major finding is still valid
    3. the major finding might be called into question

では、実際のGRADE診療ガイドラインにおける出版バイアスの評価はどうでしょう。

国内のGRADEガイドラインでは： CQ1：成人ARDS 患者において、早期気管切開を行うべきか（ARDS診療ガイドライン2016） アウトカム：VAP(10d) ARDSパネルは、「10件のRCTによるファンネルプロットが非対称であり出版バイアスが疑われるが、統計学的検討は行っていない」という判定です。しかし、統計学的な解析を行うと、以下のように出版バイアスは否定的です。

 

仮想例ではどうでしょうか。

トリプルX例では： CQ：血栓傾向の患者（thrombophilia）において、経口抗血栓薬トリプルX（XXX）を使うべきか？ アウトカム： 心筋梗塞（6件のRCT）

出版バイアスなし