[GRADE-CPG解説資料-⑯]

仮想トリプルXのCQにおいて、各アウトカムに関するエビデンス総体は図１のようなものでした。

CQ：一定の診断基準をみたした血栓傾向の患者（thrombophilia）において、新規の経口抗血栓薬（トリプルX）を使うべきか

図１：改変エビデンスプロファイル

システマティックレビューにおける不精確さ（imprecision）の評価では、GRADE2版に記載しているように、相対効果（図中の赤枠部分）に重点をおきます。

では、第1アウトカムの死亡に関するエビデンスの精確さをGRADE基準を使って評価してみましょう。

アウトカム：死亡

フォレストプロット（RevMan）が以下です。RCT（5件）のbody of evidenceで、SRチームは、ランダム割り付け、割り付けの隠蔽に深刻な限界があると判断しました（図１エビデンスプロファイルの脚注参照）。

死亡アウトカムは、RoBに深刻な限界がありますが（-1）、非一貫性、非直接性、出版バイアスの問題がなく、精確さの判断によってエビデンスの確実性（CoE）が決まることになります。つまり起点としては、「高」（RCT）から一段階グレードダウンした「中」です。

[SRにおける2値アウトカムのimprecision基準]による判断：　 1 OIS基準を満たす （α=0.05, β=0.2, delta=0.25） yes 参加者2798人で、OIS=1542人を満たしている 2 CIが”効果なし（RR=１）”を含まない no RR=1を含む 3 CIが”効果なし（RR=１）”を含むが、0.75 and/or 1.25を含まない yes 重要な利益・害を含まない （RR=0.85～1.09） OISの計算には、対照群イベント発生率の中央値（0.228）を使用。 判定： 　不精確さなし （不精確さのためのOIS基準とCI閾値基準の双方を満たさず） imprecision-(1)で記載した”タイプII”のパターンです（下図参照）。 従って、最終的なエビデンスの確実性は、不精確さによるグレードダウンはなく、「中」のまま。

SRにおける死亡アウトカムに関するエビデンスの確実性は、「中」

つづいて、他のアウトカムについても同様に、評価してみます。

 

[GRADE-CPG解説資料-⑮]

グレードダウンの５ドメインの一つである、データの不精確さ（imprecision）の評価は、システマティックレビューと診療ガイドラインの場合で異なっているので、診療ガイドライン作成においては”不精確さ”を2段階で評価する必要があります。本解説シリーズの後半で解説しますが、GRADEを使った国内の診療ガイドラインの多くで、この評価がおろそかになっているように思います。

システマティックレビューにおける2値アウトカムの不精確さを評価する際の基準が以下で、最適情報量（optimal information size: OIS）と信頼区間（confidential interval: CI）による閾値を利用します（GRADE2版の4.4-4.4.4.2章）。

■不精確さに関する評価基準（SR）

1	OIS の基準が満たされていない場合は，不精確さを理由にグレードダウンする。
2	OIS基準が満たされ，なおかつ95% CIが“ 効果なし” を含まない（すなわち，RRの信頼区間が1を含まない）ならば，不精確さを理由としたグレードダウンは行わない。
3	OIS 基準は満たされているが，95% CIが“ 効果なし” を含み（すなわちRRの信頼区間が1を含む），かつ信頼区間が重要な利益または重要な害を含むならば，不精確さを理由としたグレードダウンを行う。

GRADEでは、相当な利益や相当な害に関して、RRR=25%を使うことを推奨しています（ただし、SRチームが説得力のある根拠をもとに、より低いあるいはより高い閾値を設定することも可能です）。この基準を使って不精確さを評価すると、下図のようなパターンとなります（GRADE2版の図4.4-20を改変）。

■エビデンスの精確さと不精確さ（SR）

したがって、OIS基準とCI閾値基準の組合せによって以下の4通りの不精確さの評価（I,II,III,IVパターン）があります。
現時点のGRADEを使う限り、
システマティックレビュー（SR）におけるエビデンスの評価は、必ずこの４パターンのいずれかになるはずです。また、評価者によってが判定が異なるということは極めて稀です。

■精確さと不精確さに関する評価パターン（SR）
基準１と基準３に関して、”no”ならば、データは不精確（imprecision）と判定し、グレードダウンとなります。表からもわかるように、統計学的に”有意差なし”を含むかどうかだけでは、不精確さを評価することはできません。

基準	I	II	III	IVa	IVb	IVc
1.OIS基準を満たす	yes	yes	yes	no	no	no
2.CIが”効果なし（RR=１）”を含まない	yes	no	no	yes	no	no
3.CIが”効果なし（RR=１）”を含むが、0.75 and/or 1.25を含まない	–	yes	no	–	yes	no
不精確さ（imprecision）の有無	なし	なし	あり	あり	あり	あり

これまでGRADEを使って診療ガイドラインを作成してきた担当者の皆様はどうでしょうか？
”統計学的に有意差がないので不精確だろう”と判断しているケースが多く、具体例を本解説シリーズ後半で紹介します。

では、トリプルXのCQにおいて設定したアウトカムについて、具体的にシステマティックレビューにおけるimprecisionを評価してみましょう。

注意：この評価は、システマティックレビューのimprecisionであり、診療ガイドラインにおけるimprecisionではないです。つまり、システマティックレビューのimprecision評価を、そのまま診療ガイドラインに適用することはできないという意味です（当たり前のことですが・・・・この当たり前のことが実際の診療ガイドラインにおいて十分に実施されていないわけです）。