質の高いエビデンスを効率的に検索するための情報源としては、Haynes-“5S”が報告されていましたが、2009年末に、新たに6S階層構造が発表されました。
JAMAユーザーズガイド（第2版, 2008年）の中で４Sとして記載されていたものが、6S階層構造に改変されたということです。
多忙な臨床医はClinical decision makingにおいてシステマテイックレビュー(SR)やSRにより裏付けられた診療ガイドラインを参考にすべきですが、常に患者にとって重要なアウトカム(patient-important outcome）を考慮する必要があります。
以前にも解説したように、「エビデンスの質は、個別研究について評価するのではなく、アウトカムを主体として実施する（図1）｣、そして、「治療に関するエビデンスは主にRCTｓから、害に関するエビデンスは主に観察研究(Obs. studies)から入手する」が基本です。
■図１： エビデンスの質は個別研究ではなく、アウトカムを中心に複数の研究にわたって評価する
診療ガイドラインをシステマティックレビューと個別エビデンスとの関係を示すと、図2のようになります。すなわち、CPGに示すエビデンスの質評価はGRADEを利用し、SR (RCTs)の質評価はPRISMA, AMSTARを利用する（害やリスクは観察研究を使う）
■図２：
前回につづいてフラッシュバック・アプローチでつづきを説明します。
RCT に関するメタアナリシス報告の”質”を向上させるために、QUOROM (The Quality of Reporting of Meta-Analyses: メタアナリシス報告の質）声明がありましたが、2009年6月に、PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 声明として改変されました。今後は、SR／メタアナリシスの研究者や報告者はこの基準を使う必要があります。
PRISMAの内容やQUOROMとの違いは、EBM ToolBoxの中のPRISMA statement(pdf)を参照ください。
SRの外的妥当性、あるいは方法論定な質の評価ツールは多くありますが、信頼性と妥当性が検証された数少ないものの1つが、AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews) です。
AMSTARは11項目からなる簡単なスコアリングシステムで、the Canadian Optimal Prescribing and Utilization ServiceCOMPUSでは、AMSTAR チェック（総スコアは０～11点）を、Low quality (0-3点）、Medium quality (４～７点)、 High quality (8-11点) の3段階に評価してます。
■GRADEとSRとの関連は下図に示すごとくですが、ポイントは以下です：
図：
AGREEチェックリスト（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument）はAGREE Instrumentによって作成（2001年9月に公表）された、診療ガイドラインの質を方法論的に評価するための汎用ツールです。
ガイドラインを報告する際の必要事項の標準化として、ガイドライン標準化協議会Conference On Guideline Standardization（COGS）もありますが、現在はAGREEが基本です。
AGREEの日本語訳は、東邦大学医学メディアセンターのホームページからからダウンロード可能です。http://www.mnc.toho-u.ac.jp/mmc/guideline/agree-jpn09.pdf
現実の診療において目の前の患者に対してなんらかの推奨（診断や治療など）を決断する臨床医、あるいは推奨作成が基本方針であるガイドライン作成者は、ガイドラインの報告・評価ツールとGRADEとの関係（下図）を理解しておく必要があります。
すなわち、GRADEは「ガイドラインを評価するものではない｣、「推奨の強さは、エビデンスレベルだけではなく、benefits／downsidesバランス、価値観や好み、などを考慮して決定する｣、という点に注意しないといけません。
注：この図は、本記事の内容に合わせるために、あえて全体図の1/3のみを表示しています（GRADE memberのDr. Yngve Falck-Ytterより提供）。図の残り部分は、part-2,3で紹介します。
図：
2007年から2008年にGATE frame、GATE-lite/RAMMBO, CATチェックリスト（エクセル）について紹介しましたが、CATエクセル(*)のひとつに不具合が見つかり、解消しました（95%信頼区間の一部にエラー）。
GATE frameの理解のために
EPIQ: GATE Frame CATチェックリスト GATE-lite（日本語版） のエクセル資料
・ 修正したファイル: Intervention_Studies_CAT.xls
・ 修正した内容： 実治療に基づく解析（OT解析）における95%CIマクロ計算機能
★上記サイトからのエクセル資料は、Prof. Rod Jacksonの協力で作成したものですが、
最新の内容はオリジナルのEPIQサイトを確認ください。
注： EPIQ チェックリストは、CAT (Critically Appraised Topics) を生成するための 統計計算機能を含めたMS Excel 文書です。
統計解析の基本は2×2表で、NNTやNNH、NNS計算だけならば、2×2分割表解析で十分です。
図： GATE/CAT解析例
Minds基準とGRADEの違いがよくわかる一例として、最新の国内ガイドラインを紹介します。
有床義歯補綴診療のガイドライン（2009改訂版）
このガイドライン作成において採用された推奨の強さ(Grade)の決定方法はMinds基準によるものですが、GRADEシステムとは以下のような大きな違いがあります（grade～と記載されていても、両者は全く関係ないです）。
1. 本ガイドラインのエビデンスレベルは、国内のほとんどのガイドラインと同じく、主に研究デザインに準じたものです(表1）。（GRADEはアウトカムを主体とした統合エビデンスのレベルを4段階で評価し、研究デザインは質評価の1つの要因にすぎません）。
2. 「科学的根拠がないので行うことを勧められない｣という評価項目の存在。（GRADEシステムというか、EBM working groupの考えは、「設定した臨床疑問CQに関して、”科学的”な根拠が存在しないということは普通はありえない」）。
3. ガイドラインの推奨の強さのカテゴリが5段階です。（本ガイドラインでは、C2＝”行うことを勧められない”、D=”推奨しない”という判定です。表2）（GRADEでは、推奨の強さは2種類で、「強い」か「弱い」かです。推奨の方向が2種類で、「推奨する」、「推奨しない」です。）
4. 診断研究に関しても、治療研究と同じエビデンスレベル評価を実施しています（GRADEは治療介入と診断介入とでは研究デザインや質評価基準の考えかたが異なっています）。
5. エビデンスの質(Quality of evidence: QoE)がそのまま推奨の強さの判定につながっています（GRADEシステムでは、”QoEと推奨は分離する”という基本方針です。例えば、水痘患者に対してアスピリンは禁忌ですが、このエビデンスはランダム化比較試験によるものではありません。）
——————————————-
国内基準がよくないということではないですが、ますます日本独自の「推奨｣基準が確立しつつあります。本ガイドラインの作成委員はとても苦労されたことでしょうが、EBMを世界に普及させたGordon Guyattは、「われわれEBM working group, GRADE working groupは、JAMAユーザーズガイドやGRADEを介して、（推奨の決定を）そのように指導してきたつもりはないと」と、コメントすると思います。
さて、本ガイドラインに関するAGREE II の評価はいかに・・・・
AGREE IIのNew Item 9. The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described.の新項目に対応するためには、GRADEのようなシステムをよく理解していないと不可能と思います。
■表１：
■表2:
これまで紹介してきたように、GRADEのエビデンスの質の評価は、単に研究デザイン（RCT, 観察研究など）によるものではなく、limitations, inconsistency, indirectness, imprecision, publication biasなどの評価が必要です。
GRADEシステムによる治療介入のエビデンスを評価するためには、コクランのrisk of bias (コクランハンドブック参照) に相当するGRADEのlimitationsを理解する必要があります。また、エビデンス質評価支援のツールである、Revman5やGRADEproを利用すると、エビデンスの評価はアウトカム主体であることがよく分かります。
以下の、GRADEproに関するよくある質問（FAQ） の10項目は、FAQs on GRADEpro を許可を得て和訳したものです。
（例として、Q-8のrisk of biasとSoF [summary of findings] の項を示しめしました）
————————————————————————————————
Q-1 SoFテーブル(SoF table)を理解する必要があるのは誰か？
Q-2 レビューの SoFテーブルの作成責任は誰にあるのか？
Q-3 SoFテーブルの作成後は誰にチェックをしてもらえるのか？
Q-4 レビューの SoFテーブルの作成に向けた構想はどのタイミングで考え始めるのか？
Q-5 SoFテーブルに 7 件以上のアウトカムを含めたい場合はどうしたらいいのか？
Q-6 SoFテーブルはどのようにして作成するのか？
Q-7 GRADEpro を使って SoFテーブルを作成する場合は何をしなければならないのか？
Q-8 Risk of Bias テーブルと SoFテーブルとの間にはなんらかの関連性があるか？
Q-9 エビデンスの評価システムが多数存在する中で、なぜ GRADE を使用するべきなのか？
Q-10 システマティック・レビューにおいて GRADE アプローチを使ってエビデンスの質を評価する際に特別なスキルが必要か？
————————————————————————————————
例：
|
Risk of Biasテーブルは、レビュアによる内的妥当性の評価 (あるいは、研究においてリサーチクエスチョンに対する回答が適格に、またはバイアスなく提供されているかの評価) を支援するためのもので、ツールを使って作成される。ツールに入力される情報、および Risk of Biasテーブルに示される情報は、SoFテーブルにおいて各アウトカムのエビデンスの質を検討する際に重要となってくる。 GRADEpro において GRADEを使用してエビデンスの質を評価する場合、著者はエビデンスの質を左右する 5 つの要因について検討する。そのうちの 1つの要因としてあげられるのが、「デザインの限界」である。「デザインの限界」での妥当性への脅威は、Risk of Bias ツールで評価されるものと同様である。そのため、レビュアはRisk of Biasテーブルの作成時に下した判断に基づき、GRADEpro における「デザインの限界」を理由にある特定のアウトカムのエビデンスの質の評価を下げるべきかどうかについて判断する必要がある。 |
注：
エビデンスの質は、一つ一つの論文の評価・スコアリングではなく、患者にとって重要なアウトカムに関する統合エビデンスを評価します。エビデンスを統合するためには、high risk of biasのエビデンスは除外する必要があります。コクランの基準の、low とunclear- risk of biasのエビデンスも統合してはいけません。[「診療ガイドラインのためのGRADEシステム｣（相原他、凸版メディア、2010年）、より]。
GRADEシステムにおいては、エビデンスの質を4段階（高、中、低、非常に低）、推奨の強さ（推奨度）を2段階（強い、弱い）として評価しています。これらの評価の程度は本来は連続的なものですが、あえて4段階、2段階としていることが、GRADEシステムの特徴です。
これは、そのほうが理解をしやすいということであって、中間の評価（たとえば推奨度＝評価不能、推奨度＝エビデンスがないので判定不能、など）はしないという原則です。
★GRADEに関する疑問は、海外GRADEメンバー(GRADE working groupのHP参照)、あるいは、国内のGRADEメンバーの先生がたに連絡してください
RCTに関するシステマティック・レビューあるいはメタアナリシスの報告の質を向上させるため、QUOROM (The Quality of Reporting of Meta-Analyses）声明が利用されてきましたが、2009年6月に，「QUOROM からPRISMA へ」というタイトルで，新しいPRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 声明が発表されました。27項目のチェックリストとフローチャートから構成されています。
PRISMAの特徴やQUOROMとの違いは、GRADE関連資料内の#7 「PRISMA」を参照ください。(オリジナルのPRISMA資料の一部を和訳したものです。「診療ガイドラインのためのGRADEシステム｣（相原他、凸版メディア、2010年）より）。
個々の研究のrisk of bias評価、研究全般に関するrisk of bias across studiesなど、GRADEシステムと共通しています。
GRADEシステムは、エビデンスの質と、推奨度の評価を分離していますが、
エビデンスのまとめの提示や、ガイドライン作成における「GRADEシステムの位置づけ｣を理解しておく必要があります。
今後、このリンクサイトにもいくつかのGRADE関連資料を公開していきたいと思っています。
（引用は自由ですが、当webサイトからの出典であることを明らかにしてください。)
本資料サイトにおいて、エビデンスプロファイルやコクランSoFテーブルなどの基本的なフォーマットも紹介しますが、（GRADEエビデンステーブルにおける最低限必要な記載項目はあるものの）サンプル例と同一にする必要性はないので誤解されないようお願いします。
また、私のHP、および関連サイト内容のうち、古い情報については改変修正している余裕はないので、常に最新情報を海外GRADE working groupが発表する英文論文などで確認してください。
