2011年11月7日 Posted by aihara

DECIDE プロジェクト

  

DECIDE: Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence

decide.png


GRADEアプローチを基本として作成したガイドラインを効果的に普及させるため、
DECIDE プロジェクトが、2001年1月よりスタートしています。

DECIDEの一部を翻訳し、計画目的などを以下に紹介します。

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■DECIDE研究プロジェクトの発足:
DECIDE(Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practices Based on Evidence): DECIDEは、第7次研究枠組み計画 (Seventh Framework Programme) のもとで推進される、欧州委員会の共同出資による5ヵ年計画 (実施期間: 2011年1月~2015年) である。

■計画目標:
「対象を絞ったガイドライン配布のための方法を開発・評価するために、GRADE Working Groupの取り組みを土台とし、エビデンスに基づく推奨の配布を改善する」

■方法:
GRADEは、エビデンスの質と推奨の強さを評価し伝達するための系統的アプローチである。GRADEは、そもそも他の評価システムの弱点に対処するために開発されたものだが、現在では国際的に広く使用されている。GRADE Working Groupのメンバーにより結成されるDECIDE協会 (DECIDE condortium) は、このアプローチをさらに発展させることで、診療の行方を左右する主な利害関係者 (医療専門家、政策決定者と管理責任者、患者と一般市民) に対し、エビデンスに基づく推奨を効果的に配布することを確実にする。われわれは、諮問グループ、審議、ユーザー調査を通じて利害関係者からのインプットを集める。この取り組みは、欧州の幅広い医療システムにわたって行われる。開発された対象を絞った配布戦略はランダム化試験で評価され、DECIDEパートナーやわれわれが支持する他のガイドライン作成者らにより開発された実際のガイドラインを使用して改良・適用・評価される。

■期待される結果:
多様なセッティングで厳密に評価された推奨配布戦略は、研究の診療への反映を支援し、実際の医療システムに適用される。

参照: Workkpackage & Strategies

2011年10月29日 Posted by aihara

GRADEシステムの新しい論文(JCE)

  

GRADE working groupが、昨年末より、J Clin Epidemiology (JCE)誌にGRADE論文シリーズ(GRADE guidelines)を発表しています。
JCE vol 64(12) December 2011に、#5から#9までが発表となりましたが、これらはすべて、エビデンスの質評価に関する基本論文です。

 GRADE guidelines: 5. Rating the quality of evidence—publication bias
 GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence – imprecision.
 GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence – inconsistency.
 GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence – indirectness.
 GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence.

GRADEシステムに関するキー論文は、GRADE working groupのHPで紹介されています。

日本語でGRADEおよびその活用方法を理解したいという方は、
www.grade-jpn.comを参照ください。

 

grade-jpn


以下の2つの本も参考になります。
 JAMA医学文献ユーザーズガイド 根拠に基づく診療のマニュアル(翻訳本: 相原他、凸版メディア、2010年)
 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア、2010年)

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GRADEの基本は、working group設立の2000年からほとんど変わっていません。
JCEのGRADEシリーズは全20編の予定で、今後診断やコスト・資源利用などの論文が登場してきます。国内のガイドライン関係者あるいはEBM指導者は、海外に遅れることがないように積極的にGRADEにとりくんでほしいものです。

このままでは「ガイドラインの質」で、フィリピン、中国に後れをとるでしょう。

2011年10月25日 Posted by aihara

診断検査のガイドラインへのGRADE適用

  

診療ガイドラインにおける診断検査に関する推奨の作成のために、GRADEシステムを適用するという論文がGRADE working groupから発表されました。

Application of GRADE: Making evidence-based recommendations about diagnostic tests in clinical practice guidelines
Implementation Science 2011, 6:62 doi:10.1186/1748-5908-6-62

biomed_central_20111025.jpg


臨床疑問を設定し、いくつかのアウトカムに関する診断検査に関しての”統合”エビデンスの質や推奨の強さを評価するアプローチは簡単ではありません。
特に、診断検査のTP, TN、FP、FNに関して”統合”が必要になり、さらに、アウトカムを主体とした総体エビデンスをGRADEルールによって評価することになります。

診断検査に関するGRADE論文は今後も次々と登場してきますが、これらを理解し、さらに国内の診療ガイドラインにおいても「診断」の推奨を作成するためには、「GRADEシステムの基本である治療介入」を理解する必要があります。

参照:

 GRADEシステムとは
 診断GRADEのworkshop資料

2011年10月20日 Posted by aihara

UpToDateとGRADEシステム

  

UpToDate(UTD)が、2011年10月20日より日本語で検索が可能となりました。
UTDの特徴の一つに、次の点があります。

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「UpToDate には、最も強固な医学的エビデンスに基づいた治療推奨事項が掲載されています。新しい研究が発表されると、推奨事項も更新され、診察方法に直接影響する重要事項は Practice Changing UpDates(最新診療変更情報)にまとめられています。現在我々は、推奨事項の格付け を行っていますので、推奨事項の強さとエビデンスの質をより迅速に評価していただけます。さらに詳しい情報は、をご覧ください。」
UTDについてより)

UTDにおける推奨の強さとエビデンスの質のグレーディング(格付け)が、GRADEシステムに準じたものです。詳細は下記のリンクを参照のこと。

Editorial Policy
Grading Guide
Grading Tutorial
————————————————————————–

UpToDateは日本語による検索機能ができて、今後さらにその利用が普及すると思われますが、UpToDateで示されているエビデンスの質や推奨の強さは、以前からGRADEシステムによって格付けされていたことに気づいてほしいです。

ただし、UpToDateのGRADEシステムは、エビデンスの質が3段階(A,B,C)で、「low」と「very low」を一緒にしたGRADE改変モデルです。

国内においてシステマティックレビューや診療ガイドラインを作成する際にも、GRADEシステムを検討すべきと思います。
今後も従来の日本独自のMinds基準を使いながら(海外報告を利用して)診療ガイドラインを作成しつづけると、根拠があいまいな推奨評価となり、いずれは限界になるでしょう。

utd


2011年5月27日 Posted by aihara

Therapeutic Res誌のGRADEシステム紹介記事

  

エビデンスから推奨を作成するために —GRADEシステムの発展に向けて
という、GRADEシステムに関するGuyattの解説記事(インタビュア米国医療ライター Mary Mosley)が セラピューテック・リサーチ・オンラインに発表されました。

エビデンスから推奨を作成するために —GRADEシステムの発展に向けて

注:インタビュー記事の中で紹介されている、エビデンスプロファイル(EP)とSoF作成のためのフリーソフトがGRADE profiler(GRADEpro)で、GRADEproのヘルプファイルに相当するのが、GRADEハンドブックです。

  ・・・・・・・GRADE ハンドブック日本語版(version. 3.2)

 

ガイドラインを作る人や、利用する側の人は、「エビデンスと推奨を切り離して考える」というGRADEの基本(EBMの基本)を把握してほしいと思います。
GRADEワーキンググループができて、すでに10年以上経過しました。国内のすべてのガイドライン作成委員は、既報ガイドラインにおける「エビデンスの質と推奨の強さ」の評価が(国際的な標準基準である)GRADEシステムに準じているかどうか、ガイドライン作成基準を含めて再考してほしいですね。

 

GRADEに関して日本語で知りたいと思うかたは、以下を参照ください。
  GRADEシステム
  診療ガイドラインのためのGRADEシステム
   GRADE関連資料

2011年5月13日 Posted by aihara

診断GRADEとGRADEハンドブック(ver.3.2)

  

典型的なマネジメントクエスチョンは診断に関する疑問を含んでいます。事実、ある患者または患者群に診断または診断戦略を適用することは、診断以外の介入との類似点が多い行動です。したがって、診断検査にかかわる推奨は、治療やスクリーニングのような他の介入の推奨と基本的な考え方は同じです。しかし、診断の疑問には診断固有の課題があり、GRADEを活用する場合にも異なるポイントがあります。

検査精度という、患者にとっては代理アウトカムにすぎないエビデンスを、どのように評価して、その非直接的な統合エビデンスをどのように推奨と結びつけるかという「診断GRADE」を理解するための、GRADE working groupが作成したワークショップ資料の日本語翻訳版を公開しました。

診断GRADEのためのワークショップ資料

grade_diagnosis.jpg


診断GRADEを活用するためには、GRADEの基本を理解することが必須です。
GRADEハンドブック日本語版(ver.3.2)も同時に公開しましたので参考にしてください。本ハンドブックは、GRADEpro (version 3.5.1)のヘルプファイルに相当するものですが、今後更新される予定です。(chm圧縮ファイルのDLは、下記アイコンをクリック)


grade_handbook-j2.jpg


2011年2月28日 Posted by aihara

日本特有のガイドライン

  

国内のガイドラインの多くは、日本医療機能評価機構(Minds)のガイドライン作成の手引きに従って、作成されています。
そして、(当然ながら)エビデンスの検索においては、Medlineのほかに、コクランライブラリーも利用されています。

では、ガイドラインパネルは、コクランライブラーに掲載されているシステマティックレビューのエビデンスの質を、どのように評価しているでしょうか?
RCTが複数あるので、レベル=1、あるいは メタアナリシスなのでレベル1という判定でしょうか・・・・
また、推奨決定において、レベル1のエビデンスが複数あると、”強い推奨”という評価でしょうか?

・・・・・明らかにこれは間違いであり、EBMの基本とは異なっています。エビデンスの質は、推奨の強さを決定する4つの要因の1つにすぎません(詳細は下記リンク)。

国際的なガイドライン作成手順はどうなっているのか・・・
その1つがGRADEシステムです。

GRADEシステムに関しては、J clinical Epidemiology誌の新シリーズが昨年末から発表され、
GRADEprofilerもバージョンアップされました。

今後、BMJシリーズと同様に、治療介入のみならず、診断についてのGRADEも発表されてきますが、国内の現状では、難解な”診断GRADE”に取り組むには非常にハードルが高いような気がします。

そろそろ、診療ガイドライン作成においては”統合エビデンス”を扱うようになっていただきたい。

また、エビデンスの質を評価する際も、「介入の比較における統計的有意差検定(p値)」という考えから、「効果サイズを推定して、その精確性(信頼区間)を検討」という方向への変換を強く希望します。・・・エビデンスを患者に”適用”することが、臨床の基本というか、EBMの最終ステップです。

今年の夏、G-I-N 2011 Conferenceがソウルで開催されますが、・・・ここで、日本特有のガイドラインを発表するチームはいるのだろうか。

GRADE working group
grade

2011年2月9日 Posted by aihara

JAMAユーザーズガイドの補助ワークシート(2)

  

「JAMA 医学文献ユーザーズガイド」におけるEBMの基本を理解するための、補助ツールとして、ワードとエクセル資料を公開しましたが(2011.02.01)、残りのエクセル資料を追加しました。

・・・臨床論文のデータ理解にも役立つと思います。
エクセルファイルの一部は、VBAマクロを利用していますので、行列の挿入や削除操作で不具合がでる可能性がありますので注意してください。

EBM関連ワークシート
 face_table.xls: 意思決定と患者への情報伝達のための、faceマーク
 Therapy.xls:治療介入に関連した効果の推定(2×2計算、2値アウトカムや連続アウトカムからのNNT、サンプルサイズなど)

例: Tx(VBA).xls: Therapy.xlsのVBAマクロ操作バージョン

face_table
excel

2011年2月3日 Posted by aihara

診療ガイドラインを明日につなげる

  

EBM関連のフォーラムやシンポジウムにおいて、診療ガイドラインについて発表されます。

例えば、

第9回 EBM研究フォーラム

『診療ガイドラインを明日につなげる(~現場のニーズに応えるMindsを目指して~』)
(2011年2月5日(土) 


平成22年度厚生労働科学研究

研究成果等普及啓発事業公開シンポジウム、「診療ガイドライン:新たな課題と可能性を考える
(2011年2月13日(日) 

GRADEシステムを推奨する私の希望ですが、各発表者は、
診療ガイドラインの作成において採用すべきGRADEシステムは、Guyatt教授がたの「JAMA uses’ guides to the medica literature(医学文献ユーザーズガイド)の初版」の時点から紹介されて現在に至っていることを認識してほしい。・・・・約10年前のことです。

GRADE working groupのGRADEシステムを理解するためには、JAMA医学文献ユーザーズガイドのEBMを理解することが必須です。不適切な理解によるGRADEシステムの利用は、GuyattのEBMを改変することになり、混乱を招くだけと思います。

■GRADE関連の教科書:

1. JAMA医学文献ユーザーズガイド(第2版)(相原他、凸版メディア、2010年)は JAMA Users’ Guides to the Medical Literature(2ed)を翻訳したものです。左下図

2. 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア、2010年)右下図

 

jama_ug
grade

2011年2月1日 Posted by aihara

JAMAユーザーズガイドの補助ワークシート

  

「JAMA 医学文献ユーザーズガイド」におけるEBMの基本を理解するための、補助ツールとして、ワークシート(MSワードとエクセル)を公開しました。

EBM関連ワークシート
・ evidence cycle worksheets
・ critical appraisal worksheets
・ Excel spreadsheets

システマティックレビューや診療ガイドラインに関連するエビデンスの質や推奨の強さを、国内ではどのように統一していくのかわかりませんが、McMasterチームや、EBM working group, GRADE working groupのEBMを理解することが必須であり、彼らに追いつくことは、決して不可能ではないと思います。

各シートに記載されている項目は、書籍「医学文献ユーザーズガイド」及び、オンラインJAMAevidence (2011年1月時点) に発表されているものです。一部、JAMAevidenceやMcMaster大学のEBM working group (Guyatt教授より提供, 2008) のワークシートを参考としているため、書籍内容と異なっている部分がありすが、書籍内容との違いがわかるようになっています。

全ての資料は、(非営利的な利用という条件のもとで)許可なく利用してもかまいませんが、内容の確実性を保障するものではありません。

 

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