理想的には、患者ケアにかかわる決断はエビデンス総体（body of evidence）によるべきで、そのエビデンスの確実性評価ツールがGRADEシステムです。そして、個々の研究（individual studies）の結果が信頼できるものかを評価する際にも、GRADEドメインを活用できるだろうという主張の論文です。

Are these results trustworthy? A guide for reading the medical literature
Avicenna J Med. 2017 Apr-Jun;7(2):46-50

Physicians practicing evidence‑based medicine need to be able to appraise a new study and determine whether the results warrant sufficient certainty to the level that they can be applied to patient care. Without such appraisal, misleading results can be incorporated into patient care, which can lead to inefficient, costly, and possibly harmful care. The Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach offers a modern framework that can be applied to evaluate the trustworthiness of evidence. In this guide, we present a simplified approach based on GRADE; in which we call on readers of the medical literature to pay attention to six domains before making an overall judgment about the trustworthiness of results and before applying the evidence to patient care

GRADEアプローチとして、６つのドメインが記載されていますが、５つのグレードダウンと1つのグレードアップ（３要因）です。

北里大学医学部衛生学の星佳芳先生との共著の記事です。

「システマティックレビューのエビデンスの確実性（質）評価～GRADEアプローチを理解する」
歯界展望　2017; 129(4): 804-5

https://www.ishiyaku.co.jp/search/details_1.aspx?bookcode=021294

版権の関係から、GRADE-jpn MLのメンバーにのみ、pdf記事として配布しています。

星先生、ごくろうさまでした。今後もよろしお願いします。
歯科の先生がたは、GRADEに対する理解や意欲が医科に比べて高いように思いますね。

今年JCE誌に発表された、GRADE-ADOLOPMENT

ガイドライン作成者は、(1) 他所から既存の推奨を採用すること（adoptation）、(2) 既存の推奨を自身の状況に合わせて改変すること（adaptation）、または、(3) 推奨を新規作成すること（de novo development）ができる。金銭的および非金銭的資源、信頼性、普及の最大化、さらには論理的議論を考慮しながらアプローチとプロセスを選択すべきである。

図（改変：オリジナルを参照してください）：GRADE-ADOLOPMENT of guideline recommendations.
Brief description of GRADE-ADOLOPMENT. A more detailed description of the steps is shown in Appendix 3 at www.jclinepi.com. Guideline topics are identified by evaluating credible existing guidelines or evidence syntheses after or before priorities are set by a guideline group. This process should involve the relevant stakeholders. It involves deciding to accept or modify whole guidelines or their specific recommendations by considering whether they are credible, up to date, acceptable, and applicable given the cultural and organizational context. The next critical step after identification of possibly matching recommendations includes completing or utilizing GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for recommendations for either a matched recommendation or a new recommendation. It will often require conducting updates of existing systematic reviews. To identify major and minor updates or define a new systematic review, the criteria in Appendix 4 at www.jclinepi.com and the work by Garner et al. are useful [33]. Depending on agreement with the information presented in the existing guidelines or requirements for new evidence, recommendations are adopted or adapted. If no information or recommendation is available, a new recommendation is developed. GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

診療ガイドラインにおいては、PICOを使ったCQ作成が必須ですが、患者にとって重要なアウトカムの設定や相対的重要性は、いつ、だれが決定するのでしょうか。
GRADEは以下のように推奨しています。

詳細は、GRADE第2版の4.3章に記載してありますが、基本は以下です。

アウトカムの相対的な重要性について検討するための手順（３つのステップ）：
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[1]SRの前の研究計画書作成の段階で決定する
・とりあえずは選出したアウトカムを予備的に3段階（重大、重要、重要でない）に分類する。
・パネルやその他の人々に、どのようなアウトカムが重要と考えられるかを特定してもらい、特定されたアウトカムの相対的重要性を判断してもらい、見解の不一致について議論してもらう。

[2]SRの後に、アウトカムの種類とその重要性を含めて、再検討する
・手順1で検討対象に加えたアウトカム、ならびにエビデンスのレビューによって特定された追加的アウトカムの相対的重要性について、パネルメンバー（ならびに、適切であれば、患者および一般市民）に再検討してもらう。

[3]推奨作成時に、望ましい効果と望ましくない効果のバランス評価のために判断する
・エビデンスプロファイルを含む、エビデンスから推奨を導き出すための枠組みを使用し、さらに適切であれば決断分析に基づき、望ましい健康アウトカムと望ましくない健康アウトカムのバランスについてパネルメンバーに検討してもらう。
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●いずれの段階において、SRチームやCPGパネルの合意で決定する必要がある。

今年にはいって、医科と歯科の２つの診療ガイドライン作成（GRADE）に参加しています。
これまでのスポット的なアドバイスや最終的な外部評価としてではなく、CQ作成などの時点からです。

GRADE適用前の、国内診療ガイドライン作成におけるさまざまな問題がわかってきました。

診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版（相原、凸版メディア、2015）より

熱性けいれん診療ガイドライン2015を批判的吟味してみます。

この診療ガイドラインの大きな特徴は以下の点です。

(1)エビデンスレベルの評価に、OxfordのCEBM2011分類を採用
(2)推奨グレードの評価に、AHCPRのいくつかの診療ガイドラインで使われた一部の基準

つまり、エビデンスの確実性（レベル）には、CEBMの旧版にGRADE要素を加えて改変したCEBM2011を利用しながら、CEBMの推奨を使わずに、あえて20年以上も前の、現AHRQは採用していない推奨分類（*下表: A,B,C,D）を採用した、というわけです。

なぜ、熱性けいれんパネルが、エビデンスと推奨に関して異なる基準の組み合わせで、しかも現在は使用されていない20年前の推奨分類を使ったのかは知りませんが、序文（vi～viii頁）には、以下のようにあります。
黒の背景部分が、診療ガイドラインで記載されている内容です。

信頼できる診療ガイドラインはなにか、そのためにはどのようにしてエビデンス（body of evidence）の確実性を評価して、そのエビデンスから行動へむけた推奨を決定するかは、・・・

を参照してください。

それにしても、いいかげんにAHCPRの推奨分類を使うのは、卒業してほしい。